李新春 戚巖 趙建輝 馬朋羽 孫秀蘭 張偉 朱玉權(quán) 宋鐵鷹

圍術(shù)期腦組織的保護一直備受麻醉醫(yī)師的重視，腦保護的效果不僅關(guān)系到患者圍術(shù)期的安全，亦對患者的預(yù)后產(chǎn)生重要影響。研究表明，多種麻醉藥物對腦氧代謝都有影響，右美托咪啶可降低顱內(nèi)壓，改善顱腦功能，在非顱腦手術(shù)中可降低腦氧代謝率，有助于維持腦氧供需平衡［1-3］。然而右美托咪啶用于神經(jīng)外科手術(shù)對患者腦氧代謝有何影響尚未見報道。本研究擬探討不同劑量右美托咪啶對嚴重顱腦損傷患者圍手術(shù)期腦氧代謝的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，并與患者或其家屬簽署知情同意書。顱腦損傷擬行開顱手術(shù)患者40例，性別不限，年齡25～64歲，體重指數(shù)18～30 kg/m2，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，肝腎功能未見異常。采用隨機數(shù)字表法，隨機分為對照組(C組)、右美托咪啶0.3μg·kg-1·h-1組(D1組)、右美托咪啶0.5μg·kg-1·h-1組(D2組)和右美托咪啶0.7μg·kg-1·h-1組(D3組)，每組10例。4組患者年齡、體重、性別比、手術(shù)時間、出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 4組一般資料各指標、手術(shù)時間及出血量比較n=10，±s

表1 4組一般資料各指標、手術(shù)時間及出血量比較n=10，±s

D3組58±8 24±5 157±35 265±46

1.2 方法 入室后監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。開放靜脈通路。局麻下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓，頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測CVP，頸內(nèi)靜脈逆行穿刺，遇到阻力時停止置管，此時導(dǎo)管末端位于頸內(nèi)靜脈球部，備抽取血樣行血氣分析。

麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達唑侖 0.05 mg/kg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚 1.0～1.5 mg/kg和順苯磺酸阿曲庫銨0.5 mg/kg，待下頜松弛后行氣管插管，同時行機械通氣。麻醉維持：吸入1.0% ～1.5%七氟醚，靜脈輸注丙泊酚 2～3 mg·kg-1·h-1、順苯磺酸阿曲庫銨 0.2 mg·kg-1·h-1，D1～D3組按照0.5μg/kg劑量給予4μg/ml的右美托咪啶(批號：111110734，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)靜脈輸注10 min后分別改為0.3、0.5、0.7μg/kg維持;C組以相同的方式靜脈輸注等量0.9%氯化鈉溶液。術(shù)中維持SP或HR波動幅度不超過基礎(chǔ)值的20%，酌情追加芬太尼1μg/kg。

分別于切皮前(T0)、手術(shù)1 h(T1)、手術(shù)2 h(T2)及縫合切口時(T3)時采集頸內(nèi)靜脈球部血及橈動脈血樣各2 ml行血氣分析。采用GEM Premier 3000血氣分析儀(Instrumentation Laboratory Company，美國)進行血氣分析。測定SaO2、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(SjvO2)、動脈氧分壓(PaO2)、頸內(nèi)靜脈血氧分壓(PjvO2)和血紅蛋白(Hb)值。根據(jù)FICK公式：CEO2=SaO2-SjvO2，CaO2=Hb ×1.36 ×SaO2+0.0031 ×PaO2，CjvO2=Hbv×1.36×SjvO2+0.0031×PjvO2，D(a-jv)O2=CaO2-CjvO2，計算動脈-頸內(nèi)靜脈球部血氧差［D(a-jv)O2］、腦氧攝取率(CEO2)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

與 T0 比較，4 組 T1、T2 和 T3 各時點 SjvO2、PaO2、PjvO2、D(a-jv)O2和CEO2均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);與C組比較，D1、D2、D3組在T1、T2和 T3各時點SjvO2升高(P ＜0.05)，D(a-jv)O2和 CEO2下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);與D1組比較，D2、D3組在T1、T2和T3各時點SjvO2升高(P＜0.05)，D(a-jv)O2和CEO2下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);與D2組比較，D3組在T1、T2和T3各時點SjvO2升高(P＜0.05)，D(a-jv)O2和CEO2下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 4組各時點氧代謝指標比較n=10，±s

表2 4組各時點氧代謝指標比較n=10，±s

注：與T0比較，*P ＜0.05;與C組比較，#P ＜0.05;與D1組比較，△P ＜0.05;與D2組比較，☆P ＜0.05

組 5.1±1.04.6±1.04.4±1.735±533±430±5 D3組 4.1±1.3 4.7±1.2*#△☆ 4.4±1.6*#△☆ 4.3±1.2*#△☆ 27±9 32±7*#△☆ 31±4*#△☆ 28±7*#△☆

3 討論

臨床上常以頸內(nèi)靜脈球部血液代替腦靜脈血，通過測定SjvO2、PjvO2來計算 CjvO2、D(a-jv)O2、CEO2。D(a-jv)O2和 SjvO2是評估全腦血流代謝的重要指標，反映了腦血流和腦氧耗之間的關(guān)系，即腦氧供需平衡［4-6］。顱腦手術(shù)麻醉中監(jiān)測腦氧供需平衡，有助于對腦組織的保護。D(a-jv)O2降低表明腦氧供充足［7，8］。CEO2不受 Hb值的影響，CEO2降低提示腦灌注改善。本研究結(jié)果顯示，與C組比較，D1-D3組在T1、T2和T3各時點SjvO2升高(P ＜0.05)，D(a-jv)O2和CEO2下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明不同劑量右美托咪啶均能增加腦灌注和腦氧供，可降低腦氧代謝，有助于維持腦氧供需平衡，對顱腦損傷患者有腦保護作用。

有研究表明，多種麻醉藥物如異丙酚、七氟醚等對腦氧代謝都都有一定影響［9，10］。本研究結(jié)果顯示，與T0比較，C組T1、T2和T3各時點D(a-jv)O2和CEO2均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，可能原因為手術(shù)操作增加了腦氧代謝，隨著異丙酚和七氟醚的使用對腦氧供應(yīng)起到一定的改善作用。

本研究結(jié)果顯示，與D1組比較，D2、D3組在 T1、T2和 T3各時點SjvO2升高，D(a-jv)O2和CEO2下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);與D2組比較，D3組在T1、T2和 T3各時點SjvO2升高，D(a-jv)O2和CEO2下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示在一定范圍內(nèi)腦氧代謝下降程度與右美托咪啶升高程度一致。

綜上所述，不同劑量右美托咪啶均能降低腦氧代謝，對顱腦損傷患者有腦保護作用。在一定范圍內(nèi)腦氧代謝下降程度與右美托咪啶升高程度相一致。

1 紀浩聰，高曉楓，汪飛.右美托咪啶對顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)患者圍術(shù)期的腦保護作用.中國實用醫(yī)刊，2012，39：53-55.

2 王麗萍，陳國忠.右美托咪啶與異丙酚鎮(zhèn)靜下允許性高碳酸血癥患者顱內(nèi)壓及腦氧代謝的比較.中華麻醉學(xué)雜志，2011，31：397-400.

3 錢玉芳.右美托咪定對老年患者術(shù)后早期認知功能的影響.中國基層醫(yī)藥，2012，19：1379-1380.

4 劉紅梅.阿托伐他汀鈣治療急性腦梗死療效觀察.河北醫(yī)藥，2011，33：3454-3455.

5 Jansen GF，van Praagh BH，Kedaria MB，etal.Jugular bulb oxygen saturation during propofol and isoflurane/nitrous oxide anesthesia in patients undergoing brain tumor surgery.Anesth Analg，1999，89：358-363.

6 Schmidt B，Klingelhofer J，Perkes I，etal.Cerebral autoregulatory response depends on the direction of change in perfusion pressure.J Neurotrauma，2009，26：651-656.

7 Diringer MN，Scalfani MT，Zazulia AR，etal.Cerebral hemodynamic and metabolic effects of equi-osmolar doses mannitol and 23.4% saline in patients with edema following large ischemic stroke.Neurocrit Care，2011，14：11-17.

8 戚翔，徐雪，劉悅，等.顱腦手術(shù)中顱內(nèi)操作期間吸入不同濃度七氟醚對腦氧及腦糖代謝的影響.山東醫(yī)藥，2010，50：10-12.

9 Cruz J.Adverse effects of pentobarbital on cerebral venous oxygenation ofcomatose patients with acute traumatic brain swelling;relationship to outcome.J Neurosurg，1996，85：758-761.

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