史振仙， 胡 敏

(解放軍第187中心醫(yī)院干部病房， 海南 ?？?571159)

良性腎小動(dòng)脈硬化的發(fā)生與高血壓程度和持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)。一般原發(fā)性高血壓持續(xù)5－10年后，可出現(xiàn)輕至中度腎小動(dòng)脈硬化，逐漸出現(xiàn)腎小管功能改變引起腎小動(dòng)脈硬化、腎單位萎縮，并出現(xiàn)腎功能減退的一系列臨床癥狀，病變重者還可出現(xiàn)腎功能衰竭［1］。對(duì)于老年高血壓患者來說，由于其基礎(chǔ)疾病較多、血管硬化程度重，如果不能及時(shí)控制血壓則很容易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。腎損害是老年高血壓患者常見的臨床并發(fā)癥，其對(duì)患者的預(yù)后影響較大。我院自近年來采用氨氯地平聯(lián)合替米沙坦治療老年高血壓早期腎損害取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院干部病房自2008年3月至2012年5月收治的98例老年高血壓早期腎損害患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各49例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡超過60歲的原發(fā)性高血壓患者;②出現(xiàn)蛋白尿前有5年以上的持續(xù)性高血壓;③有持續(xù)性蛋白尿，鏡檢有形成分少;④可存在視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜改變;⑤除外各種原發(fā)性和其他繼發(fā)性腎臟疾病;⑥尿mALB值＞30mg/24h。排除標(biāo)準(zhǔn):腫瘤患者、糖尿病、嚴(yán)重肝腎功能不全、全身系統(tǒng)感染、血液病、過敏體質(zhì)患者。觀察組49例患者中男35例，女14 例;年齡61－84 歲，平均(72.0±6.4)歲;高血壓病程5－18年，平均(8.3±2.1)年。對(duì)照組 49例患者中男32例，女17 例;年齡60－86 歲，平均(71.7±5.9)歲;高血壓病程 6－21 年，平均(8.1±2.3)年。兩組患者從年齡、性別、病程等各方面比較無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法:兩組患者均給予一般治療，包括調(diào)整生活方式、控制體重、減少鈉的攝入、增加鉀的攝入，減少酒精攝入、規(guī)律體育運(yùn)動(dòng)、戒煙和調(diào)脂治療等。在上述治療基礎(chǔ)上對(duì)照組患者給予苯磺酸氨氯地平片(遼寧康博士制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20093447)5mg/次口服，每日2次;觀察組給予苯磺酸氨氯地平片劑量同對(duì)照組，此外給予替米沙坦片(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字 J20040100)80mg/次，每日1次。兩組患者均以連續(xù)治療8周為1個(gè)療程，1個(gè)療程后比較臨床療效。

1.3 觀察指標(biāo):觀察并記錄兩組患者血壓下降水平、ALT、AST、尿mALB及Cr水平。以血壓降低水平判定療效標(biāo)準(zhǔn)［2］:顯效:收縮壓下降至140mmHg以下或下降幅度超過40mmHg，舒張壓下降至90mmHg以下或下降幅度超過20mmHg;有效:收縮壓下降幅度超過20mmHg但未至正常水平，舒張壓下降幅度超過10mmHg但未至正常水平;無效:未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:本研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，總有效率比較采用X2檢驗(yàn)，各項(xiàng)指標(biāo)采用±s表示，組間進(jìn)行t檢驗(yàn)，均以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效:治療1個(gè)療程后，觀察組總有效率為89.8%，對(duì)照組總有效率為79.6%，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(X2=12.042，P＜0.01)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者治療1個(gè)療程臨床療效比較(n)

2.2 肝腎功能指標(biāo)比較:治療前兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較無明顯差異(P＞0.05)，治療后兩組患者 ALT、AST及Cr均無明顯變化，但觀察組mALB水平較治療前及對(duì)照組明顯改善(P＜0.01)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者治療前后肝腎功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者治療前后肝腎功能指標(biāo)比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.01;與治療前比較，ΔP＜0.01

組別 例數(shù) 時(shí)間 ALT(U/L)AST(U/L)mALB(mg/d)Cr(mmol/L)觀察組 49 治療前 24.5±6.5 31.2±6.8 151.6±26.3 121.3±9.8治療后 25.1±5.8 30.4±6.5 62.7±22.8* Δ 116.5±7.4對(duì)照組 49 治療前 25.1±5.9 30.8±5.9 150.7±27.5 120.8±7.8治療后 25.3±6.1 30.7±6.1 143.5±26.4 118.5±6.7

2.3 不良反應(yīng):觀察組見心悸1例;對(duì)照組見乏力2例、嗜睡2例、頭痛1例。兩組患者不良反應(yīng)均較輕微，經(jīng)調(diào)整用藥后消失。

3 討論

原發(fā)性高血壓是老年人群中廣泛出現(xiàn)的疾病和慢性腎臟病(CKD)最為常見的合并癥，同樣高血壓腎損害為老年最常見的CKD和導(dǎo)致終末期腎臟病(ESRD)發(fā)生主要原發(fā)病之一，故高血壓及其產(chǎn)生的腎損害已經(jīng)引起人們的廣泛關(guān)注［3］。腎臟是高血壓損失的主要靶器官之一，同時(shí)又是血壓調(diào)節(jié)的重要器官。若高血壓一旦對(duì)腎臟造成損害，又可以因腎臟對(duì)體液平衡調(diào)節(jié)以及血管活性物質(zhì)等代謝障礙，加劇了高血壓的嚴(yán)重程度。在各種原發(fā)或繼發(fā)性腎實(shí)質(zhì)性疾病中，合并高血壓的患者可達(dá)到80%以上［4］。無論何種病因所致的腎臟損害，控制高血壓可以防止腎臟病變的持續(xù)進(jìn)展。

治療伴有腎損害的高血壓患者，既要積極控制血壓，以延緩腎功能損害進(jìn)程，又要在用藥時(shí)注意腎功能狀況，盡可能選擇保護(hù)腎功能的藥物［5］。伴有輕度腎損害的高血壓患者宜以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑為首選，因血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑具有保護(hù)腎功能的作用［6］。本研究觀察組聯(lián)合鈣離子拮抗劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療老年高血壓合并早期腎功能損害，較對(duì)照組單純應(yīng)用鈣離子拮抗劑效果理想，不但可以更好的降低收縮壓和舒張壓，且可對(duì)腎功能發(fā)揮良好的保護(hù)作用。替米沙坦為選擇性血管緊張素Ⅱ受體(AT1)拮抗劑，其可通過與血管平滑肌AT1受體結(jié)合而拮抗血管緊張素Ⅱ的血管收縮作用，從而降低末梢血管阻力［7］。有學(xué)者認(rèn)為，替米沙坦還可以通過抑制腎上腺分泌醛固酮而發(fā)揮一定的降壓作用［8］。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［9］，對(duì)高血壓患者實(shí)施替米沙坦常規(guī)口服實(shí)驗(yàn)中，可導(dǎo)致血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ濃度升高，本品常規(guī)劑量每日1次連續(xù)服用，可以使收縮壓、舒張壓明顯下降，左心室心肌重構(gòu)、末梢血管阻力減少，而對(duì)心排出量、射血分?jǐn)?shù)、腎血管阻力、腎血流量及腎小球率過濾無明顯影響。顯示替米沙坦具有良好的改善血管阻力、降低血壓的作用，由于其對(duì)心肝腎功能幾乎無損害，因此具有保護(hù)重要臟器功能的作用。

本研究比較了兩組患者治療前后的肝腎功能指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者 ALT、AST及Cr均無明顯變化，顯示兩組患者肝腎功能均未發(fā)生明顯損害，而觀察組mALB水平較治療前明顯降低，因尿mALB是早期高血壓腎損害的重要指標(biāo)，顯示該組患者腎功能得到有效改善，替米沙坦對(duì)老年高血壓合并腎功能損害患者具有保護(hù)腎功能的作用。綜上所述，對(duì)于老年高血壓合并早期腎損害患者聯(lián)合應(yīng)用氨氯地平、替米沙坦治療，既可以有效降低血壓水平、減緩高血壓對(duì)腎損害的進(jìn)程，又能夠保護(hù)腎功能、緩解腎小動(dòng)脈硬化病理，而臨床不良反應(yīng)較少、安全性較高，值得推廣應(yīng)用。

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