張雄，鄭煒貞，歐昌坤，謝軍

（四川省廣元市中醫(yī)院，四川 廣元 628017）

腰椎間盤突出癥是因椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)，而引起以腰腿痛為主要臨床表現(xiàn)的一種綜合癥，是臨床常見病，多發(fā)病，屬國際公布的60多種疑難疾病之一，其疑難在于三大機理主次不分，治療多元化，療效差異較大。我們應(yīng)用盤內(nèi)射頻熱凝、盤外臭氧消融術(shù)為主治療腰椎間盤突出癥，取得了滿意的效果，現(xiàn)將本院2011-07-2012-02經(jīng)射頻熱凝術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者86例，符合納入標(biāo)準的56例病歷回顧分析總結(jié)如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 收集整理我科住院患者（資料由院信息科提供），符合納入標(biāo)準有效56例患者，其中男37例，女19例，年齡18～70歲，平均47歲。單節(jié)段突出25例，其中L4-5突出14例，L5-S1突出11例；雙節(jié)段突出28例，其中 L3-4、L4-5突出 1 例，L4-5、L5-S1突出27例；三節(jié)段及以上突3例。

1.2 納入標(biāo)準 西醫(yī)診斷：（參照1980年日本 McCulloch診斷標(biāo)準）①腿痛比腰痛明顯，疼痛主要局限于坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)支配區(qū)；②相關(guān)神經(jīng)分布皮區(qū)感覺異常；③直腿抬高試驗陽性，角度小于正常的50%；或健側(cè)直腿抬高試驗陽性；④具備肌肉萎縮、無力、感覺減退以及腱反射減弱等4項中的2項；⑤與臨床表現(xiàn)相符的影像學(xué)特征（MRI、CT顯示椎間盤突出）。附加條件：經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)檢查確診為包容性或單純性椎間盤突出，且無嚴重骨性椎管狹窄為絕對適應(yīng)證；較大脫出型及游離型、無大部分鈣化視為相對禁忌證者；有嚴重的椎間盤脫出并髓核游離者、纖維環(huán)或后縱韌帶鈣化、椎管骨性狹窄較重、腰椎退行性病變嚴重，如椎間隙嚴重狹窄2/3、嚴重的骨贅增生、嚴重的黃韌帶肥厚或骨化、椎體節(jié)段性失穩(wěn)者，有出血傾向、糖尿病、局部皮膚破損（感染）者、臟器功能衰竭者，合并有馬尾神經(jīng)損害、肌力嚴重減退、足下垂者，顯著不正常的社會、心理因素者均為絕對禁忌證，并排除其他相關(guān)疾病。

我們必須將癥狀、體征和影像資料結(jié)合一起考慮分析，確保三者一致。1、側(cè)別一致。2、水平一致：CT示椎間盤突出的水平（間隙），受累神經(jīng)與主訴區(qū)域和體征反映的病變神經(jīng)是一致的。3、程度一致。

1.3 器械為山東淄博2008Ⅲ類臭氧發(fā)生儀、北琪射頻（R-2000B）溫控射頻熱凝器及配套穿刺針以及C臂機和常規(guī)骨科微創(chuàng)介入手術(shù)包。

1.4 方法 術(shù)前仔細閱讀CT或MRI片及腰椎正側(cè)位片，結(jié)合臨床癥狀及體征，經(jīng)評估確定治療的靶點及穿刺入路方案，并簽署知情同意書?；颊呷「瓜聣|枕俯臥位，C臂機定位穿刺點并估計進針方向及深度。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局麻。用射頻穿刺針取與脊椎矢狀面呈40°～55°進入椎間盤突出的組織，顯示阻抗100～200歐姆之間，行感覺刺激、運動刺激，刺激實驗正常，開始射頻熱凝治療，依次調(diào)至50℃、60℃、70℃、80℃、90℃，每次持續(xù) 60秒，直至患側(cè)該脊神經(jīng)支配的原患病區(qū)域有溫?zé)岣泻螅?0℃維持3 min，必要時95℃再維持1 min。加熱過程中密切監(jiān)測患者，一旦有痛、麻感覺提示熱凝溫度過高或針尖過于靠近神經(jīng)，有可能引起神經(jīng)損傷，應(yīng)立即停止或拔除電極針，必須待異感完全消失后才能啟動再次加溫程序。治療完成后將穿刺針退至椎間盤外，注入 5～10 ml 60 μg/ml臭氧。術(shù)后退針消毒壓迫止血，用創(chuàng)可貼粘貼穿刺點。術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、風(fēng)濕組合及心電圖檢查。臭氧、射頻術(shù)后予以絕對臥床休息6 h，相對臥床3 d及2 d抗炎、神經(jīng)根脫水等對癥支持治療，囑患者佩帶腰圍一周，避免腰部負重一月。出院囑橋式鍛煉及飛燕式鍛煉。

2 結(jié)果

所有病例手術(shù)順利，均未發(fā)生椎間盤感染及脊髓、神經(jīng)根、大血管及腹腔臟器損傷等嚴重并發(fā)癥，手術(shù)成功率為100%，入院前后積分比較具有顯著差異（P＜0.05），未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥及死亡。

2.1 療效標(biāo)準 采用改良的1984年《日本整形外科學(xué)會腰椎疾患治療成績評分表》，分別于入院時及出院時對患者進行積分評價后使用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，見下表：

表1 治療前后總積分比較（）

表1 治療前后總積分比較（）

注：治療前后總積分具有顯著性差異（P＜0.05）。

項目 治療前 治療后總積分 7.52士2.56 25.1士3.12

表2 治療前后VAS評分比較（）

表2 治療前后VAS評分比較（）

注：治療前后VAS評分具有顯著性差異（P＜0.05）。

項目 治療前 治療后VAS評分 7.86士2.12 1.38士1.43

3 討論

腰椎間盤突出癥最主要的癥狀是腰痛、腿痛、麻木，傳統(tǒng)認為突出的椎間盤組織壓迫神經(jīng)根而出現(xiàn)根性癥狀是其主要機制，但近年來[1]，更多學(xué)者和臨床工作者認為退變、損傷致無菌炎癥，炎癥刺激激惹了竇椎神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，反射性引起脊柱內(nèi)力失衡是其主要的病理機制，而不完全是直接壓迫所致。其主要理由[2]有三，一是突出物大小和臨床癥狀并不成正相關(guān)系，且椎管對突出髓核組織具有相當(dāng)容納能力，其中L5-S1最大；二是保守治療椎間盤突出癥，臨床癥狀完全消失而CT突出物依舊；三是髓核僅氫離子高出血漿8倍，突出的髓核致炎物質(zhì)高出血漿幾十倍，使周圍組織處于致敏或高敏狀態(tài)或發(fā)生自身免疫反應(yīng)，加重?zé)o菌炎癥及脊柱內(nèi)力失衡。多數(shù)專家認為：腰椎間盤突出癥所致的根性痛主要由炎癥引起，這種非特異性炎癥來自兩個方面[3]：一是退變的髓核內(nèi)含乳酸、氫離子，前列腺素E和磷酸酶等物質(zhì)，這些物質(zhì)具有強烈的刺激與致痛作用。二是神經(jīng)受到壓迫和刺激后，其本身產(chǎn)生炎性反應(yīng)，釋放組織胺、緩激肽等炎性介質(zhì)，亦同樣具有刺激與致痛作用。現(xiàn)已證明[4]，突出的椎間盤組織對神經(jīng)根的機械、化學(xué)及自身免疫刺激，是其癥狀產(chǎn)生的最根本的病理機制。神經(jīng)根由于受到刺激所引起的無菌性炎癥是產(chǎn)生癥狀的直接原因。

射頻熱凝術(shù)治療是[5]直接把突出部分的髓核變性、凝固、收縮、減小體積，解除壓迫，從而達到解除疼痛。很少傷及正常的髓核組織，同時可修復(fù)纖維環(huán)的破裂，滅活了盤內(nèi)新生的神經(jīng)末梢，直接阻斷了髓核液中糖蛋白和B蛋白的釋放，溫?zé)嵝?yīng)對損傷的纖維環(huán)、水腫的神經(jīng)根、椎管內(nèi)的炎性反應(yīng)亦可起到良好治療作用。

而目前[2]對臭氧治療腰椎間盤突出癥的機制尚不十分明確，根據(jù)動物及臨床試驗推測有以下幾方面作用：①氧化蛋白多糖，此為臭氧治療腰椎間盤突出癥主要機制。臭氧可起到氧化髓核蛋白多糖，破壞髓核細胞，抑制炎癥反應(yīng)中免疫因子釋放，擴張血管，改善靜脈回流，破壞細菌胞膜及核酸等成分作用；②降低髓核滲透壓，使椎間盤水分丟失，發(fā)生變性、萎縮，降低椎間盤的壓力，消除或減輕對神經(jīng)根的刺激，而起到鎮(zhèn)痛的作用；③臭氧的強氧化性可避免椎間盤感染，起到抗炎作用。然而，臭氧[1]的氧化能力很強，其氧化還原電位僅次于氟，易分解，常溫下半衰期為20 min。動物實驗[6]還顯示臭氧注射后1周，狗髓核組織出現(xiàn)明顯水腫，在1個月后才出現(xiàn)萎縮。俞志堅等[6]也發(fā)現(xiàn)治療后2周左右，少部分患者出現(xiàn)“癥狀反跳”現(xiàn)象?？紤]可能為臭氧盤內(nèi)注射，氧化髓核內(nèi)蛋白多糖的同時損傷髓核細胞，引起細胞水腫，椎間盤內(nèi)的凈壓力增加。少部分患者本身椎間盤突出較大或存在椎管狹窄，在盤內(nèi)的凈壓力增加時反而會加重對神經(jīng)根的刺激，導(dǎo)致臨床癥狀和體征的反復(fù)和加重。

介于以上認識，結(jié)合多年來的臨床經(jīng)驗，我院疼痛科采用椎間盤射頻熱凝，并配合盤外臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥，即避免了臭氧盤內(nèi)注射所導(dǎo)致的“反跳現(xiàn)象”，同時將臭氧注入椎間盤外，直接作用于椎間盤的表面、鄰近韌帶、小關(guān)節(jié)突廣泛分布的神經(jīng)末梢，減輕神經(jīng)水腫及粘連，從而達到鎮(zhèn)痛目的，彌補射頻消融術(shù)在抗炎鎮(zhèn)痛作用上的不足。

4 體會

4.1 在出院病人1、3月隨訪中，56例有兩例較差，其突出物均在1.2 CM以上，且一例為L4-5突出癥，因其本身代償寬容性有限，再行治療，現(xiàn)基本正常勞動；另一例為相對適應(yīng)癥，僅椎間盤狹窄近2/3，還伴椎體廣泛退變。大部分病人影像學(xué)跟蹤缺如。

4.2 確保影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀、體征相一致，以準確確定進針入路、位置是治療成功的關(guān)鍵。即a.側(cè)別一致：絕大多數(shù)腰椎在影像上突出的側(cè)別與癥狀和體征是一致的；b.水平一致：CT示椎間盤突出的水平（間隙），受累神經(jīng)與主訴區(qū)域體征反映的病變神經(jīng)是一致的；c.程度一致：一般影像顯示突出越大，臨床表現(xiàn)體征越重，但不絕對，還受突出椎間盤和受壓神經(jīng)根的位置關(guān)系影響。該56例患者中，有1例患者經(jīng)CT診斷為腰4/5椎間盤突出癥，經(jīng)針刀、神經(jīng)阻滯等方法集中處理腰4/5椎間盤無效，仔細回顧病史，該患者以右側(cè)臀部及整個右下肢后側(cè)疼痛為主，查體：右臀中上皮神經(jīng)出口處壓痛，雙側(cè)直腿抬高試驗陰性，加強試驗陰性，股神經(jīng)牽拉試驗陰性，“4”字試驗陰性，右側(cè)膝反射、踝反射減弱，右下肢膝以下痛覺過敏，右足趾力略減弱。與腰4-5椎間盤神經(jīng)區(qū)域不完全符合，經(jīng) MRI檢查發(fā)現(xiàn)腰1-2、2-3、3-4、4-5椎間盤突出，以腰1-2、2-3為重；結(jié)合患者癥狀及體征，予右腰2-3椎間盤射頻消融術(shù)并右腰4-5側(cè)隱窩阻滯及臭氧消融術(shù)治療后患者癥狀明顯緩解出院?？梢姡瑴蚀_確定治療方案及進針位置及方向是十分重要的。

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