王海軍，羅軍，季建華，孟慶延，張軍，郝光輝，湯峰，肖杰

(1.錦州解放軍205醫(yī)院燒傷整形科，遼寧錦州 121000;2.北京總參警衛(wèi)局醫(yī)療保健處，北京 100017;3.沈陽(yáng)軍區(qū)總院燒傷科，遼寧沈陽(yáng) 110015)

病死率是反映吸入性損傷治療效果的重要指標(biāo)。但因各個(gè)樣本輕、中、重度吸入性損傷例數(shù)構(gòu)成比不同，甚至顯著差異，僅以病死率高低衡量吸入性損傷治療效果顯然缺乏可比性，比較結(jié)果也是背離客觀性。而且病死率是以計(jì)算一百例患者中的死亡例數(shù)表明治療效果，不能反映樣本病例總體死亡的概率。為此，依據(jù)筆者以往用標(biāo)準(zhǔn)化病死率和半數(shù)致死燒傷面積 (LA50)評(píng)估燒傷樣本病死率的方法［1－4］，針對(duì)吸入性損傷臨床分度的特征，采用半數(shù)致死損傷程度 (LE50，50%lethal case fatality rate for extent of inhalation injury)和標(biāo)準(zhǔn)化病死率［5］兩種方法，分別評(píng)估各樣本吸入性損傷治療效果，并與各樣本原病死率相比，探討各自方法評(píng)估吸入性損傷病死率的利弊和相互關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 檢索方法與樣本標(biāo)準(zhǔn) 檢索中國(guó)知識(shí)網(wǎng)服務(wù)系統(tǒng)(KNS 5.0)，從2000年以來發(fā)表文獻(xiàn)選擇樣本，標(biāo)準(zhǔn):隨機(jī)、某一階段住院燒傷病例;樣本例數(shù)大于0例;樣本明確標(biāo)記輕、中、重吸入性損傷例數(shù)、生存與死亡例數(shù)。樣本排除標(biāo)準(zhǔn):綜述，個(gè)案，護(hù)理研究;論述特殊原因、特殊人群的吸入性損傷;論述成批燒傷合并吸入性損傷，特殊方法治療的吸入性損傷;中文雜志發(fā)表的國(guó)外論文。將所有收錄的文獻(xiàn)，從題目篩選、細(xì)讀摘要和全文，到文獻(xiàn)錄用，均經(jīng)2個(gè)作者認(rèn)同為入選。檢索關(guān)鍵詞:燒傷和吸入性損傷，共檢索528篇，其中認(rèn)同刪除398篇，余下130篇文獻(xiàn)經(jīng)2位作者全文閱讀后決定。

1.2 入選樣本 標(biāo)準(zhǔn)樣本入選16個(gè)，按樣本發(fā)表前后順序列入［6－21］。

1.3 LE50概率單位法計(jì)算各樣本LE50，包括兩類數(shù)學(xué)模型。(1)概率型 (Probit):用逆累積標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布的函數(shù)來轉(zhuǎn)換響應(yīng)比例;(2)邏輯型 (Logit):用自然對(duì)數(shù)為底的奇比率，P/(1－p)來轉(zhuǎn)換響應(yīng)比例。兩種類型均采用3個(gè)變量:(1)刺激強(qiáng)度:不同程度吸入性損傷的病死率;(2)總量:各不同程度吸入性損傷的例數(shù);(3)響應(yīng)量:不同程度吸入性損傷死亡的例數(shù)。采用SPSS(Statistical Package for Social Sciences)統(tǒng)計(jì)軟件，選擇概率單位法，將3個(gè)變量分別進(jìn)入刺激強(qiáng)度 (Covariate)，總量 (Total Observed)和響應(yīng)量(Response Frequency)，其余各選項(xiàng)均為默認(rèn)。分別計(jì)算各樣本概率型和邏輯型的LE50值和95%CI。

1.4 標(biāo)準(zhǔn)化病死率 按照全國(guó)高等醫(yī)藥院校醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教材率的標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)算方法［5］74－79，統(tǒng)計(jì)分類各樣本數(shù)據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)化總例數(shù)=16個(gè)樣本病例之和;各程度吸入性損傷的總例數(shù)=16個(gè)樣本輕、中、重度吸入性損傷各自之和;各樣本標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)期死亡例數(shù)=各自程度吸入性損傷的總例數(shù)乘以各樣本輕、中、重度吸入性損傷原病死率的之和;各樣本標(biāo)準(zhǔn)化病死率=各樣本預(yù)期死亡數(shù)除以標(biāo)準(zhǔn)化總例數(shù)。

1.5 同一樣本3種方法計(jì)算結(jié)果的排序關(guān)系 同一樣本3種計(jì)算方法結(jié)果分別排序，以非參數(shù)兩個(gè)相關(guān)樣本檢驗(yàn)每?jī)煞N方法計(jì)算結(jié)果的排序關(guān)系。排序順位相同=1，順位不同=2。以樣本標(biāo)準(zhǔn)化前后各樣本病死率越高，各樣本LE50值越低為假設(shè)邏輯判斷，評(píng)估同一樣本標(biāo)準(zhǔn)化前后病死率低高與LE50值大小關(guān)系。

1.6 準(zhǔn)化前后病死率與樣本LE50值的曲線估計(jì) 二次項(xiàng)曲線模型估計(jì)所有樣本標(biāo)準(zhǔn)化前后病死率與樣本LE50值關(guān)系。應(yīng)變量=所有樣本標(biāo)準(zhǔn)化前后病死率，自變量=所有樣本LE50值，分別進(jìn)入dependent(應(yīng)變量)和independent(自變量)，選擇Quadrati(二次項(xiàng))和方差表，其余默認(rèn)項(xiàng)，進(jìn)入二次項(xiàng)曲線估計(jì)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 SPSS for windows 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理各種數(shù)據(jù)與分析。概率單位計(jì)算樣本LE50值，非參數(shù)檢驗(yàn)檢驗(yàn)所有樣本不同程度吸入性損傷例數(shù)構(gòu)成比，以及兩個(gè)不同計(jì)算方法結(jié)果排序關(guān)系，二次項(xiàng)曲線模型分別估計(jì)所有樣本標(biāo)準(zhǔn)化前后病死率與所有樣本LE50關(guān)系。P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 樣本 16個(gè)樣本共計(jì)4 372例，樣本4例數(shù)最多 (1 539)，樣本13例數(shù)最少 (32)。所有樣本死亡共計(jì)778例，平均病死率17.8%。樣本6病死率最高 (35.8%)，樣本5病死率最低 (3.4%)，所有樣本病死率差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=88.2，P=0.000)。

2.2 所有樣本輕、中和重度例數(shù)構(gòu)成比 所有樣本輕、中和重度吸入性損傷例數(shù)構(gòu)成比相比，從輕度僅占18.8%(樣本13)到高達(dá)73.5%(樣本5)，中度僅占18.8%(樣本5)到高達(dá)68.8%(樣本13)，以及重度損傷僅占7.9%(樣本5)到高達(dá)31.7%(樣本15)，16個(gè)樣本輕、中、重度吸入性損傷例數(shù)構(gòu)成比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=448.29，P=0.000)，見表1。

2.3 各樣本LE50各樣本LE50值和95%CI見表1，其中樣本9和11缺乏95%CI，因計(jì)算中涉及非齊同因素，而樣本12可能與樣本不同程度吸入性損傷刺激強(qiáng)度有關(guān)。各樣本LE50值明顯不同，平均值為47.9(邏輯型)和47.8(概率型)，大于此值9個(gè)樣本。概率和邏輯型計(jì)算同一樣本LE50值相同或非常接近，所有樣本邏輯型和概率型LE50值平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差分別為()47.9±1.5和47.8±1.3。非參數(shù)2個(gè)樣本檢驗(yàn)所有樣本邏輯型和概率型LE50值，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (Z=－0.518，χ2=0.605)。

2.4 標(biāo)準(zhǔn)化病死率 各樣本標(biāo)準(zhǔn)化前后病死率比較結(jié)果見表2。非參數(shù) (Chi－Square Tests)比較各樣本標(biāo)準(zhǔn)化病死率結(jié)果，以各樣本標(biāo)準(zhǔn)化病死率有無顯著差異為基線，16個(gè)樣本標(biāo)準(zhǔn)化病死率低高排序?yàn)?種組。最低組病死率僅為4.28%(樣本5);偏低組病死率10.25% ～11.6%(χ2=4.019，P=0.403)，平均11.1%，包括樣本5個(gè) (樣本9、11、14、15和16);中等組病死率15.16% ～18%(χ2=10.0，P=0.075)，平均16.52%，包括6個(gè)樣本 (樣本1、2、3、7、8和12);高病死率組19.21% ～28.66%(χ2=68.048，P=0.000)，平均23.95%，包括4個(gè)樣本 (樣本4、6、10和13)。

表1 各樣本不同吸入性損傷程度的例數(shù)、死亡數(shù)、病死率和各樣本LE50比較

表2 各樣本標(biāo)準(zhǔn)化前后病死率比較

2.5 同一樣本3種計(jì)算結(jié)果在所有樣本的排序與相互關(guān)系

同一樣本標(biāo)準(zhǔn)化前后病死率在所有樣本中排序具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (Z=－3.46，P=0.001);同一樣本病死率低高與樣本LE50值大小呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系 (F=55.73，P=0.000，R2=0.896);同一樣本標(biāo)準(zhǔn)化病死率低高與樣本LE50值大小呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系 (F=84.35，P=0.000;R2=0.928)。同一樣本標(biāo)準(zhǔn)化前后病死率越低，樣本LE50值越大，見圖1，2。

圖1 所有樣本病死率與LE50二次曲線估計(jì)模型關(guān)系

圖2 所有樣本標(biāo)準(zhǔn)化病死率與LE50二次曲線估計(jì)模型關(guān)系

3 討 論

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化病死率 本文16個(gè)樣本輕、中和重度吸入性損傷例數(shù)構(gòu)成比顯著不同，尤其中、重度吸入性損傷例數(shù)構(gòu)成比差異更具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前公認(rèn)樣本包含中度尤其重度吸入性損傷例數(shù)構(gòu)成比越高，樣本病死率越大。僅以16個(gè)樣本平均病死率為例，輕、中和重度吸入性損傷平均病死率分別7.7%，22.5%和55.8%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=435.2，P=0.000)。因此，不考慮各樣本輕、中、重度吸入性損傷例數(shù)構(gòu)成比差異程度，一概以病死率高低評(píng)估樣本治療效果，既不符合統(tǒng)計(jì)學(xué)原則，比較結(jié)果也背離真實(shí)性。為此，筆者在以往標(biāo)準(zhǔn)化病死率研究基礎(chǔ)上，依據(jù)吸入性損傷臨床分類特征，將各樣本在同一輕、中、重度吸入性損傷標(biāo)準(zhǔn)化例數(shù)構(gòu)成比條件下比較，使樣本總例數(shù)更接近正態(tài)分布，又使各樣本吸入性損傷不同程度組例數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，更能客觀比較和更真實(shí)反映各樣本吸入性損傷治療效果。但是標(biāo)準(zhǔn)化方法僅是刪除不同程度吸入性損傷例數(shù)構(gòu)成比對(duì)樣本治療效果的影響，如何排除年齡、燒傷面積等諸多因素對(duì)樣本治療效果的影響，還需深入研究。另外特別注意樣本選擇也要?jiǎng)h除不同年代、階段處置方法改進(jìn)對(duì)樣本吸入性損傷治療效果的影響。

3.2 樣本LE50與樣本標(biāo)準(zhǔn)化前后病死率概念不同，LE50表示吸入性損傷樣本所有病例的50%死亡的可能概率，以總體死亡傾向或總體死亡概率反映樣本治療效果。LE50脫離簡(jiǎn)單乘除運(yùn)算，以樣本輕、中和重度吸入性損傷例數(shù)、死亡數(shù)和病死率為基本數(shù)據(jù)，采用概率單位回歸方程形式分析計(jì)算樣本病例50%的致死損傷程度，從另一個(gè)方面反映樣本吸入性損傷治療效果，可以作為評(píng)估吸入性損傷治療效果的指標(biāo)。多種回歸方法能計(jì)算樣本LE50，但刺激強(qiáng)度、總例數(shù)和反應(yīng)例數(shù)為三個(gè)必須條件。筆者認(rèn)為SPSS統(tǒng)計(jì)軟件的概率單位回歸能簡(jiǎn)單、快速、準(zhǔn)確的計(jì)算出樣本LE50和95%CI，邏輯和概率兩型計(jì)算樣本LE50值幾乎相同，高低排序相同。筆者認(rèn)為只有軟件類型、計(jì)算方法、選項(xiàng)類別相同，分析選項(xiàng)與默認(rèn)項(xiàng)同一，各樣本LE50和95%CI才具備可比性。

3.3 3種方法計(jì)算同一樣本結(jié)果的相互關(guān)系 本文研究顯示同一樣本標(biāo)準(zhǔn)化前后病死率高低不同，在所有比較樣本中病死率低高排序也不同，甚至差異顯著。各樣本標(biāo)準(zhǔn)化前后病死率低高排序與樣本LE50值高低排序不同，甚至差異顯著。但盡管同一樣本標(biāo)準(zhǔn)化前后病死率低高與樣本LE50值大小排序明顯不同，但概率單位回歸兩種類型計(jì)算同一樣本LE50值，與所比樣本LE50值排序位置完全相同。

本研究證實(shí)樣本標(biāo)準(zhǔn)化前后病死率高低與樣本LE50值大小呈現(xiàn)顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，尤其樣本標(biāo)準(zhǔn)化病死率高低與樣本LE50值大小關(guān)系更為密切，可能與標(biāo)準(zhǔn)化后各樣本例數(shù)更接近正態(tài)分布有關(guān)。研究結(jié)果驗(yàn)證邏輯假設(shè)，樣本標(biāo)準(zhǔn)化病死率越低，樣本LE50值越高。

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