任 杰，楊 帆，劉麗莉

目前很多胃及食管疾病可以通過胃鏡治療完成，傳統(tǒng)的胃鏡檢查和治療過程中患者麻醉下無痛完成。關(guān)于麻醉藥物的選擇，國內(nèi)較多采用單一丙泊酚或與阿片類藥物配伍等模式。舒芬太尼是一種新型的阿片類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5～10倍，具有鎮(zhèn)痛強，安全范圍廣，對循環(huán)、呼吸和蘇醒時間影響輕微的特點。我們于2010年1-4月間比較了丙泊酚伍用舒芬太尼用于胃鏡治療的麻醉效果和不良反應(yīng)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇ASAⅠ～Ⅱ級，年齡33～80歲，體重44～84 kg，排除合并嚴重心肺疾患、肝腎功能損害、體重超標，擇期行胃鏡治療的患者120例，隨機分為丙泊酚組(P組)和舒芬太尼-丙泊酚組(S-P組)，每組60例。

1.2 方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8 h，患者入室后左側(cè)臥位，放置口器，常規(guī)面罩吸氧，監(jiān)測心電圖、SpO2和無創(chuàng)血壓。120例患者按隨機數(shù)字表法隨機分為2組。P組單一注射丙泊酚2.5～3.0 mg/kg;S-P組靜注舒芬太尼0.1 μg/kg后即刻靜注丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，注藥時間為15 s，由同一麻醉師完成，同一術(shù)者進行胃鏡操作，并評價麻醉效果:置鏡順利，無嗆咳，無體動為優(yōu);置鏡操作尚可，略有體動反應(yīng)，不影響操作為中;置鏡困難，反應(yīng)強烈，反射明顯，需追加麻醉劑量為差。由另一位醫(yī)師客觀記錄以下指標:神志消失時間(開始給藥到睫毛反射消失)，蘇醒時間(停止注藥到喚之睜眼時間)，呼吸暫停持續(xù)時間，不良反應(yīng)發(fā)生的例數(shù)(嗆咳，體動，惡心，嘔吐，低血壓，心動過緩和脈搏血氧一過性下降到90%以下時間大于30 s的發(fā)生率等)。所有患者檢查前均通過面罩吸氧(4 L/min)，吸氧2～3 min。待兩組患者入睡，睫毛反射消失時，即開始進行胃鏡檢查及治療。如果患者在檢查中出現(xiàn)皺眉體動等反應(yīng)，根據(jù)情況追加丙泊酚0.3～0.5 mg/kg。術(shù)中監(jiān)測患者的血壓、心率、脈搏血氧飽和度。術(shù)中血壓低于基礎(chǔ)值的20%以上時給予麻黃堿10 mg靜注。HR≤50 bpm給予阿托品0.3 mg靜注。SpO2≤90%大于30 s時，提患者下頜，同時快速充氣閥供氧。

1.3 統(tǒng)計學分析 組間比較采用兩個獨立樣本的t檢驗，當組間方差不齊時采用近似F檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，組內(nèi)資料采用配對t檢驗進行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、體重、治療時間的情況比較差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者意識消失時間和呼吸暫停時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而蘇醒時間P組比S-P組延長(P＜0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 患者意識消失時間、呼吸暫停時間、蘇醒時間

2.2 不良反應(yīng)情況 S-P組在嗆咳、體動、低血壓及脈搏血氧一過性下降到90%以下的發(fā)生率低于P組(P＜0.05)。見表3。

表3 不良反應(yīng)(例)

2.3 兩組麻醉效果比較 兩組麻醉效果相似，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。但S-P組麻醉效果優(yōu)者的比例高于P組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 麻醉效果(例)

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 術(shù)前評估 了解患者有無行胃鏡既往史，充分評估患者對此治療的準備程度及心理承受能力，并掌握患者有無經(jīng)胃鏡治療的禁忌證。

3.1.2 術(shù)前準備 了解患者麻醉、用藥既往史，患者術(shù)前準備是否充分，檢查儀器設(shè)備，保證工作性能良好。準備好搶救藥品及物品，以便應(yīng)對意外情況發(fā)生。

3.2 術(shù)中護理 治療中護士要配合麻醉師安全給藥，選擇易固定的粗大血管進行注射，防止藥物外滲，嚴格掌握液體的輸注速度。術(shù)中密切觀察患者的體征變化如:面色、呼吸、脈搏、血壓和血氧飽和度，如有異常及時報告醫(yī)生并做相應(yīng)處理。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 常規(guī)護理 治療完畢后，去枕平臥頭偏向一側(cè)，使呼吸道分泌物隨口角流出以免誤吸。注意安全防止墜床。再次監(jiān)測心電圖、SpO2和無創(chuàng)血壓，輕拍患者肩部將其喚醒，安排其在觀察區(qū)繼續(xù)觀察，如有輕微困倦、頭暈感至少留觀30 min。確保患者生命體征平穩(wěn)，意識清楚，步態(tài)穩(wěn)健，在家屬陪護下方可離開，告知家屬術(shù)后3 h以內(nèi)需有人陪護。

3.3.2 健康教育 術(shù)后2 h選擇溫涼流食或軟食，進食不可過飽，指導患者細嚼慢咽，禁忌堅硬、粗糙、甜膩、酸辣、過燙等刺激性食物，忌飲用含酒精的飲料。術(shù)后24 h內(nèi)不能騎車、駕車，不能從事高空、水上作業(yè)或機械性作業(yè)，以防意外。教會患者和家屬觀察有無活動性出血，如黑便、嘔血，有無腹痛、腹脹，發(fā)現(xiàn)異常及時復診。

4 討論

丙泊酚作為一種新型的靜脈全身麻醉藥物，起效快、作用時間短、蘇醒迅速而完全，已廣泛應(yīng)用于無痛人流以及胃腸鏡檢查等門診短小手術(shù)的麻醉與鎮(zhèn)痛。丙泊酚對中樞的作用主要是催眠、鎮(zhèn)靜與遺忘［1］。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的5～10倍，而對心血管系統(tǒng)的影響很輕，無組胺釋放作用。靜脈給藥后起效迅速，血流動力學穩(wěn)定［2］。舒芬太尼超強的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用通過對傳入神經(jīng)沖動的抑制減少了腎上腺髓質(zhì)的激素分泌，減輕了應(yīng)激反應(yīng)［3-4］。舒芬太尼可用于麻醉誘導、維持及術(shù)后鎮(zhèn)痛、分娩鎮(zhèn)痛和無痛內(nèi)鏡的檢查等。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組均有不同程度的呼吸減弱或暫停，但大多數(shù)為一過性，且程度輕，一般不需要特殊處理，S-P組中有1例患者、P組有5例患者SpO2下降明顯，經(jīng)托下頜、面罩給氧等簡單處理即可迅速恢復。本文丙泊酚組采用2.5～3.0 mg/kg的劑量，較既往研究的麻醉誘導劑量大，雖然有不同程度的呼吸抑制，但是可以縮短患者意識消失時間，縮短了從誘導到下胃鏡的時間，較深的麻醉也可以降低嗆咳、體動和喉痙攣的發(fā)生率，取得了較好的麻醉效果。入室后的預(yù)吸氧對防止SpO2下降也具有重要意義。本研究還發(fā)現(xiàn)，P組低血壓的發(fā)生率較S-P組高，因為S-P組丙泊酚的用量較P組減少，對心血管的抑制減輕，尤其適合老年人和體重較輕患者的腔鏡麻醉?；颊咛K醒時間方面，S-P組由于丙泊酚的用量少于P組的用量，蘇醒時間較單純用丙泊酚要短，加快了患者周轉(zhuǎn)率。故目前主張聯(lián)合用藥，減少丙泊酚的用量可降低其引起的呼吸循環(huán)抑制［5］。本文采用舒芬太尼0.1 μg/kg的劑量，得到比較滿意的臨床效果，但最適宜劑量還有待于研究。

不良反應(yīng)方面，沒有患者發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，因為亞催眠劑量的丙泊酚即有明顯抗嘔吐作用。兩組在嗆咳、體動方面比較差異有統(tǒng)計學意義，所以舒芬太尼復合丙泊酚用于胃鏡治療可以使麻醉更加平穩(wěn)。雖然兩組麻醉效果相似，差異無統(tǒng)計學意義，但是舒芬太尼組麻醉效果優(yōu)者比例較丙泊酚組高，而且不良反應(yīng)較丙泊酚組明顯減少，是一種安全有效的方法。

綜上所述，小劑量舒芬太尼復合丙泊酚麻醉，具有麻醉過程平穩(wěn)、蘇醒快速、不良反應(yīng)少、無術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)點，可安全用于無痛胃鏡治療。同時，有效的護理支持對于成功完成手術(shù)至關(guān)重要，適當?shù)男g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理和健康教育，可以顯著提高患者的耐受性，有效緩解患者的緊張、焦慮、恐懼情緒，使其配合治療，縮短治療時間。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:481-487.

［2］謝輝.舒芬太尼-丙泊酚與麻黃堿靜脈復合麻醉在無痛胃鏡檢查中的應(yīng)用［J］.實用藥物與臨床，2009，12(4):295-296.

［3］Lecomte P，Ouattara A，Le Manach Y，et al.The coronary and myocardial effects of remifentanil and sufentanil in the erythrocyte-perfused isolated rabbit heart［J］.Anesth Analg，2006，103(1):9-14.

［4］黃喬東，盧振和，高崇榮.舒芬太尼配伍異丙酚用于無痛腸鏡的臨床觀察［J］.中國疼痛醫(yī)學雜志，2006，12(1):18-20.

［5］羅俊，劉娟，徐宏偉，等.手術(shù)室外無痛苦胃腸鏡麻醉患者的護理［J］.華西醫(yī)學，2007，22(1):67-68.