李印慧

摘要：本文通過對農(nóng)村醫(yī)療救助現(xiàn)狀及面臨困境的分析，結(jié)合醫(yī)療救助有效供給的條件，在農(nóng)村醫(yī)療救助對象的選擇、內(nèi)容的側(cè)重、標(biāo)準(zhǔn)與水平、醫(yī)療保障制度整體的銜接等方面提出一些建議。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村；醫(yī)療救助；有限資源；有效供給

為緩解農(nóng)村貧困患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，有效解決農(nóng)村居民由于疾病而導(dǎo)致的貧困問題，我國從2002年開始探索建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度。2002年10月中共中央國務(wù)院出臺了《中共中央國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出要對農(nóng)村貧困家庭實(shí)行醫(yī)療救助，這是農(nóng)村醫(yī)療救助的起步階段。2003年，民政部、衛(wèi)生部、財政部三部委發(fā)布了《關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》，明確了農(nóng)村醫(yī)療救助制度的基本原則和目標(biāo)。2004年，民政部和財政部進(jìn)一步出臺了《農(nóng)村醫(yī)療救助基金管理試行辦法》，細(xì)致地規(guī)定了關(guān)于救助資金的籌集及規(guī)劃使用方法。2008年，覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療救助制度全面建立，農(nóng)村醫(yī)療救助制度進(jìn)一步規(guī)范完善，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助模式基本確立。2009年，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助四部門文件出臺，在全國推行“一站式救助”服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)即時結(jié)算的醫(yī)療救助模式，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助納入國家基本醫(yī)療保障體系。由民政部公布的民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療救助的情況來看，從2007年至2011年農(nóng)村醫(yī)療救助從累計救助貧困農(nóng)村居民、農(nóng)村醫(yī)療救助資金財政支出兩個方面都呈現(xiàn)出明顯的增長，截至2011年全年累計救助貧困農(nóng)村居民6297.1萬人次，全年各級財政共支出農(nóng)村醫(yī)療救助資金120.0億元，比上年增長43.7 %。

如今，農(nóng)村醫(yī)療救助在中國已走過了十多年的發(fā)展歷程，它在緩解農(nóng)村貧困患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)、減少因病致貧等方面發(fā)揮了一定的作用，但由于制度設(shè)計方面的缺陷（如大病為主的救助模式、事后救助的方式等）使得它出現(xiàn)了一系列困境，缺乏有效性的供給，未能發(fā)揮更大的作用從而造成了損失。

一、農(nóng)村醫(yī)療救助有效供給的理論與實(shí)踐基礎(chǔ)

1.醫(yī)療救助的特性

公共產(chǎn)品是由政府（公共部門）所生產(chǎn)和提供的，用于滿足全體社會成員共同需求的產(chǎn)品和勞務(wù)。醫(yī)療救助從其特性上看是純公共產(chǎn)品，具有非排他性、非競爭性和效用的不可分割性。

2.資源的有限約束

資源的稀缺性是指相對于人類無限增長和擴(kuò)張的需求，一定時間與空間范圍內(nèi)的資源總是有限的。相對不足的資源與人類絕對增長的需求相比造成了資源的稀缺性。在醫(yī)療救助方面，資源的有限約束主要是指資金水平的約束以及資金有限制約下的醫(yī)療資源（醫(yī)療工作人員、醫(yī)院設(shè)施水平等）的有限性。但資源的有限約束不能成為我們對農(nóng)村醫(yī)療救助投入比例低的借口。面對著我國農(nóng)村醫(yī)療救助投入水平過低的狀況，必須在力所能及的范圍內(nèi)加大對農(nóng)村醫(yī)療救助的投入。

二、農(nóng)村醫(yī)療救助面臨的困境

1.救助對象的界定缺乏科學(xué)性

我國民政部2003年158號文件5《關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療救助實(shí)施意見6》中規(guī)定：農(nóng)村醫(yī)療救助對象為農(nóng)村五保戶、農(nóng)村貧困戶家庭成員以及地方政府規(guī)定的其他符合條件的農(nóng)村貧困農(nóng)民。從上述規(guī)定可以看出，農(nóng)村醫(yī)療救助制度是以個人或家庭收入為基礎(chǔ)來確定救助對象，這種方法最大的好處就是操作起來比較簡單，但容易導(dǎo)致申請者設(shè)法隱瞞自己的實(shí)際收入，容易出現(xiàn)“搭便車”的現(xiàn)象，不利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助的公平與效率，同時沒有考慮到比例問題、動態(tài)發(fā)展問題、性別公平性的問題。

2.大病為主救助模式、事后救助方式的缺陷

目前我國在農(nóng)村醫(yī)療救助內(nèi)容重點(diǎn)的選擇上，仍以大病救助為主。根據(jù)醫(yī)療救助的特性以及人們對醫(yī)療服務(wù)需求的彈性，醫(yī)療救助應(yīng)不設(shè)起付線。根據(jù)人們患大小病的概率，大病風(fēng)險高其發(fā)病率較低，這應(yīng)是醫(yī)療保險應(yīng)著重保障的范圍，小病風(fēng)險低但發(fā)病率高，因此醫(yī)療救助的設(shè)計不應(yīng)把一些常見病、常發(fā)病、慢性病排除在外，要以小病為主，同時由于農(nóng)村貧困人群無力參加新型合作醫(yī)療或負(fù)擔(dān)自付的費(fèi)用，新型農(nóng)村合作醫(yī)療以大病為主的保險方式無法涵蓋他們，而大病極大可能成為他們致貧的原因。因此，醫(yī)療救助必然要兼顧大病，并且與新型農(nóng)村合作醫(yī)療相整合銜接，努力發(fā)揮自身最大的效用。

現(xiàn)行醫(yī)療救助方式是事后救助，要求患者事前墊付醫(yī)療費(fèi)用，但重大疾病治療費(fèi)用支出較大，貧困家庭可能依然因無力事先墊付大病的全額醫(yī)療費(fèi)用而放棄求醫(yī)。很多地方頒布的醫(yī)療救助辦法除了規(guī)定申請者的基本條件以外，還特別強(qiáng)調(diào)個人必須自付一定的醫(yī)療費(fèi)用也就是達(dá)到起付線以后才能享受醫(yī)療救助，而且各個地方還規(guī)定了最高救助限額。

3.醫(yī)療救助水平比較低，缺乏縱向和橫向公平

面對居民醫(yī)療服務(wù)的需求不斷增加的現(xiàn)狀，農(nóng)村醫(yī)療救助則陷入基金總量不足的困境，救助水平很低。據(jù)第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查公布的結(jié)果顯示調(diào)查地區(qū)居民慢性病患病率（按病例數(shù)計算）為20.0%（其中：城市28.3%、農(nóng)村17.1%），與2003年調(diào)查相比，患病率增加4.9個百分點(diǎn)，農(nóng)村增加比例略高于城市。調(diào)查地區(qū)居民兩周就診率為14.5%（其中：城市12.7%、農(nóng)村15.2%），與2003年13.4%的結(jié)果相比，略有增加。由此推算，2008年全國門急診人次數(shù)達(dá)50.1億，比2003年增加2.6億人次。居民醫(yī)療服務(wù)的需求及利用量增加。盡管財政對農(nóng)村醫(yī)療救助的投入不斷增加，但農(nóng)村醫(yī)療救助制度的救助水平還十分有限。在救助起付線，共付比例、封頂線等制度設(shè)計下，救助制度的補(bǔ)償率還很低。

4.醫(yī)療救助制度設(shè)計時的“準(zhǔn)保險化”：起付線、封頂線、報銷比例、限制病種的設(shè)計

醫(yī)療救助制度設(shè)立了起付線和封頂線，有趨于“保險化”或“準(zhǔn)保險化”的缺陷。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合設(shè)立起付線和封頂線的目的在于防范道德風(fēng)險，保護(hù)基金的安全運(yùn)用，提高制度的公平與效率，但醫(yī)療救助制度設(shè)立的初衷是為了幫助貧困人群擺脫疾病的困擾，若設(shè)立起付線，大部分貧困救助對象將被阻擋在醫(yī)療救助的大門之外，對醫(yī)療救助望而卻步；至于封頂線，貧困人口得了大病的花費(fèi)可能是成千上萬元甚至高達(dá)幾十萬元，但由于封頂線的限制，他們得到的幾百或幾千元的補(bǔ)助對于緩解他們的重?fù)?dān)幾乎是杯水車薪；而將某些大病、重病作為主要救助病種的做法又將一些患有病種規(guī)定之外，亟須救助的重病貧困農(nóng)民和患有常見病、多發(fā)病、慢性病的貧困農(nóng)民也在救助范圍之外；醫(yī)療救助的補(bǔ)償比主要指的是住院服務(wù)費(fèi)用的報銷比例，目前農(nóng)村醫(yī)療救助的報銷比例維持在40%左右，這一比例有待提高。

三、提高醫(yī)療救助的公平性，減少效率損失

1.科學(xué)界定救助對象，以農(nóng)村貧困人口為主

農(nóng)村醫(yī)療救助的對象應(yīng)當(dāng)是以貧困人群為主。一方面由于貧困人口患病的風(fēng)險往往要比非貧困人口高，他們承擔(dān)著更大的疾病負(fù)擔(dān)；另一方面患大病、重病而致貧的人群主要依靠醫(yī)療保險而不是醫(yī)療救助來解決自身的困難。同時結(jié)合貧困人群分布比例非均衡的現(xiàn)狀，確定醫(yī)療救助對象必須考慮動態(tài)性與比例，定期更新救助對象，確保制度的相對公平性。

2.加大各級政府的財政投入力度，實(shí)行多渠道籌資，逐步縮小醫(yī)療救助水平的地區(qū)、城鄉(xiāng)差異

農(nóng)村醫(yī)療救助應(yīng)該調(diào)動全社會的力量，從多渠道進(jìn)行籌資。資金來源的主渠道是財政性資金，財政性資金應(yīng)當(dāng)根據(jù)各地方財政實(shí)力的不同，實(shí)現(xiàn)中央財政與地方財政不同比例的結(jié)合，其中財政負(fù)擔(dān)能力強(qiáng)的東部地區(qū)，應(yīng)該以地方政府負(fù)擔(dān)為主；對于財政負(fù)擔(dān)能力較弱的中、西部農(nóng)村地區(qū)，中央財政要加強(qiáng)轉(zhuǎn)移支付的力度，應(yīng)加強(qiáng)對農(nóng)村醫(yī)療救助資金與服務(wù)的供給，努力提高農(nóng)村醫(yī)療救助水平。同時還可以利用其他的籌資方式，如社會捐助資金、民政部門發(fā)行福利彩票、鼓勵社會捐贈等。

3.逐步取消起付線的設(shè)置，提高封頂線和報銷比例，采取分層救助的方式

醫(yī)療救助制度在設(shè)計時的“準(zhǔn)保險化”的缺陷使得其發(fā)揮的作用大打折扣，但由于資源的有限約束不能立即實(shí)現(xiàn)取消起付線、封頂線，因此各地應(yīng)該根據(jù)自身的實(shí)際情況逐步取消起付線的設(shè)置，同時要提高封頂線和報銷比例。根據(jù)救助對象的多樣性和針對不同人群的發(fā)病率和發(fā)病情況，采取分層救助的方式，切忌一刀切的救助方式。

4.實(shí)行小病為主，兼顧大病的綜合救助模式與預(yù)防為主，基本防治服務(wù)與事前救助的方式

從對我國醫(yī)療救助制度發(fā)展的現(xiàn)狀、實(shí)施中存在的問題以及不同收入群體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要利用及費(fèi)用負(fù)擔(dān)的分析可知，在我國醫(yī)療救助制度發(fā)展過程中，應(yīng)積極探索“小病為主、大病兼顧”的綜合救助模式，將“救難救急”的觀念轉(zhuǎn)變?yōu)椤皼]病防病、有病治病”，重點(diǎn)開展醫(yī)療衛(wèi)生的基本防治服務(wù)，以預(yù)防為主，提高貧困人口等弱勢群體對基本醫(yī)療服務(wù)的可及性與利用率，努力促進(jìn)其健康公平，增強(qiáng)其參與勞動力市場并擺脫貧困的能力。

5.整合新型農(nóng)村合作醫(yī)療與醫(yī)療救助制度，完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系，降低管理成本

完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療、商業(yè)保險和農(nóng)村醫(yī)療救助進(jìn)行有效的銜接和整合。其中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療是基本醫(yī)療保險，是農(nóng)村醫(yī)療保障體系的核心；商業(yè)保險是補(bǔ)充醫(yī)療保險，起著更高層次的保障作用；農(nóng)村醫(yī)療救助則是最后一道保障線，有著托底的功能。大病風(fēng)險應(yīng)該主要由新農(nóng)合或者商業(yè)醫(yī)療保險制度來保障，而社會醫(yī)療救助只能提供補(bǔ)充水平較低的救助，更適合于小病的保障，在小病基礎(chǔ)上兼顧大病。同時，醫(yī)療救助通過合作醫(yī)療管理網(wǎng)絡(luò)的實(shí)施，制度運(yùn)行成本因而下降，管理操作易行和高效，雙方的銜接有利于管理成本的控制及制度的持續(xù)發(fā)展。

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（作者單位：武漢大學(xué)社會保障研究中心）