連續(xù)血液凈化治療在重癥急性胰腺炎中的臨床應(yīng)用

張寧寧 郭曉鐘 李宏宇 崔忠敏 邵曉冬

連續(xù)血液凈化治療在重癥急性胰腺炎中的臨床應(yīng)用

張寧寧 郭曉鐘 李宏宇 崔忠敏 邵曉冬

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床上常見的急、危重癥，其發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高，合并感染、多器官功能衰竭者的病死率幾乎達(dá)100%[1]。隨著對(duì)SAP發(fā)病機(jī)制的研究及診斷、治療手段的發(fā)展，目前的治療原則以“綜合治療為主，手術(shù)治療為輔”。連續(xù)性血液凈化技術(shù)(continuous renal replacement therapy，CRRT)是治療SAP的一種有效方法。它可以清除炎癥遞質(zhì)，打斷全身炎癥反應(yīng)的惡性循環(huán)。本研究回顧性分析我院收治的21例在綜合治療的基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行CRRT治療的SAP患者資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、臨床資料

1．一般資料：2008年1月至2012年12月間我院共收治21例行CRRT的SAP患者，其中男性15例，女性6例，年齡39～85歲，平均(55±13)歲。所有患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]。Ranson評(píng)分3～8分，平均4.43分。 病因：膽源性7例，酒精性3例，高脂血癥性2例，暴飲暴食1例，其他5例，不明原因3例。主要的臨床表現(xiàn)為腹痛，持續(xù)時(shí)間2 h～20 d不等，伴隨癥狀包括惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、胸悶、發(fā)熱等。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC(14.20±7.13)×109/L，總膽紅素(41.91±10.35)μmol/L，血淀粉酶(993±309)U/L，血脂肪酶(1889±1170)U/L，血鈣(1.88±0.54)mmol/L，血鉀(4.99±0.90)mmol/，C反應(yīng)蛋白(CRP)為 (172.94±165.93)mg/L，血糖(13.40±7.05)mmol/L。所有患者均有不同程度腎功能損害，血尿素氮(BUN)為(26.15±16.11)mmol/L，血清肌酐(Scr)為(591.08±370.04)μmol/L。

2．治療方法：所有患者入院后均給予禁食水、胃腸減壓、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素和(或)烏司他丁抑制胰酶分泌、應(yīng)用美羅培南或頭孢哌酮舒巴坦或左氧氟沙星抗感染、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑類藥物(埃索美拉唑或奧美拉唑或潘托拉唑)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，并根據(jù)病情給予糾正酸堿失衡，維持水、電解質(zhì)平衡，以及呼吸、循環(huán)等多臟器功能支持治療。

對(duì)SAP患者進(jìn)行個(gè)體綜合治療的同時(shí)采用CRRT治療不同程度的腎功能損害。發(fā)病到開始CRRT的時(shí)間為1～6 d，平均 2.1 d。先經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈置入雙腔導(dǎo)管建立血管通路，使用瑞典金寶Prisma智能化床旁血液凈化機(jī)和配套M100管路(AN69膜，面積0.9 m2)或德國(guó)費(fèi)森尤斯公司Aquarius床旁血液凈化機(jī)和AV600S濾器(聚砜膜，面積1.4 m2)，血流量為150～200 ml/min，置換液流量為2000～3000 ml/h。根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治黾皩?shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果調(diào)整電解質(zhì)成分及糾正酸堿失衡，持續(xù)時(shí)間為16～24 h，平均21.6 h。此后根據(jù)患者病情改用間斷CRRT或停用。

3．臨床觀察指標(biāo):觀察患者生命體征、腹痛緩解情況、療效及血常規(guī)、淀粉酶、脂肪酶、BUN、Scr、總膽紅素、乳酸脫氫酶(LDH)、血鈣、血鉀、血糖、CRP、乳酸水平的變化。

二、結(jié)果

1．患者生命體征變化：CRRT治療前，患者體溫、脈搏、呼吸、收縮壓分別為(37.42±0.87)℃、(107±26)次/min、(20±10)次/min、(141±24)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，治療后為(36.79±0.71)℃、(86±22)次/min、(21±6)次/min、(116±25)mm Hg，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為2.679、5.058、3.599、4.988，P值分別為0.014、0、0.003、0)。

2．并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸：21例患者中并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)4例，感染性休克1例，急性腎功能不全14例，急性肺損傷(acute lung injury，ALI)或急性呼吸窘迫綜合征(adult respiratory distress syndrome，ARDS)3例，消化道出血2例，胰性腦病1例，胰腺膿腫1例，腹腔間隔室綜合癥1例，腰部皮下紫紺瘀斑(Grey-Turner征)1例，多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)6例，胸腔積液5例，腹腔積液8例。治療后大多數(shù)患者腹痛改善。1例胰性腦病患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，2例意識(shí)障礙患者狀態(tài)改善，5例胸腔積液患者及8例腹腔積液患者復(fù)查CT或彩超示胸水、腹水明顯減少或吸收，少尿患者尿量增多。

21例患者中治愈3例(14.3%)，好轉(zhuǎn)14例(66.7%)，病死4例(19.0%)，其中1例死于呼吸循環(huán)衰竭并消化道出血，3例死于MODS。

3．實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的變化：治療后患者腎功能和肝功明顯改善，血淀粉酶、血脂肪酶、血糖、血乳酸、血白細(xì)胞、CRP、血鉀顯著下降，血鈣顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 CRRT治療前后患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較

討論SAP時(shí)胰腺及其周圍組織發(fā)生局部嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，壞死或繼發(fā)細(xì)菌感染，各種胰酶吸收入血，過度激活體內(nèi)多種炎性細(xì)胞，產(chǎn)生和釋放大量炎性細(xì)胞因子以及炎性遞質(zhì)，產(chǎn)生瀑布式效應(yīng)，使胰腺的局部炎癥進(jìn)展成全身性炎癥反應(yīng)[3]，導(dǎo)致多臟器功能衰竭。因此，抑制炎癥遞質(zhì)的產(chǎn)生和(或)阻斷體內(nèi)已產(chǎn)生的炎癥遞質(zhì)的作用可以改善SAP患者的預(yù)后，提高SAP的治療效果[4]。

CRRT是以每天24 h或接近24 h連續(xù)的體外血液凈化療法替代受損的腎功能，臨床廣泛應(yīng)用于急、慢性腎肝功衰竭，MODS，ARDS，SAP，藥物及毒物中毒等的救治。

CRRT治療SAP的機(jī)制為[5-6]：(1)通過彌散或?qū)α鳟a(chǎn)生的吸附、濾過作用清除各種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)；(2)降低血液溫度，控制發(fā)熱；(3)糾正代謝性酸中毒，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；(4)減輕組織水腫，改善供氧和器官功能；(5)調(diào)整全身血液循環(huán)內(nèi)的炎癥遞質(zhì)，阻斷SAP的病情進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示，SAP患者經(jīng)CRRT治療后生命體征趨于穩(wěn)定，血淀粉酶，脂肪酶明顯下降，肝腎功能顯著改善，電解質(zhì)紊亂得以糾正,臨床效果顯著。

CRP是一種對(duì)急性炎癥反應(yīng)非常敏感的指標(biāo)。國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)CRP是判斷急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度及患者預(yù)后的重要指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，CRRT治療后血CRP顯著下降，提示CRRT可有效清除炎癥遞質(zhì)，減輕胰腺局部和全身的炎癥反應(yīng)。

血乳酸與各臟器功能狀態(tài)密切相關(guān)，反映細(xì)胞能量代謝、組織攝取氧、利用氧的程度。有研究[7]顯示血乳酸水平對(duì)SAP患者預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)CRRT治療后，患者的血乳酸水平顯著下降，提示CRRT可改善患者的代謝水平。

關(guān)于SAP時(shí)行血液凈化治療的時(shí)機(jī)尚有爭(zhēng)議。國(guó)外有學(xué)者主張?jiān)诎l(fā)病24 h內(nèi)進(jìn)行CRRT較合理[8]。Pupelis等[9]對(duì)111例SAP患者采用CRRT，結(jié)果顯示早期的CRRT對(duì)SAP安全有效，可降低患者的平均住院天數(shù)和患者的病死率，強(qiáng)調(diào)血液凈化治療的早期性和持續(xù)性。在國(guó)內(nèi)，CRRT往往在出現(xiàn)急性腎功能衰竭、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡后才開始進(jìn)行。由于SAP發(fā)病后48～72 h為“治療窗”，在炎癥遞質(zhì)、細(xì)胞因子未達(dá)到高峰前應(yīng)用CRRT可提高SAP患者的治愈率。目前國(guó)內(nèi)外比較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，只要SAP診斷成立，應(yīng)爭(zhēng)取在2～3 d內(nèi)進(jìn)行CRRT。本組患者實(shí)施CRRT的時(shí)間平均為2.1 d。CRRT停止指征[10]：APACHEⅡ評(píng)分中單項(xiàng)生理指標(biāo)<6分，心率<90次/min，呼吸頻率<20次/min。

[1] 陳灝珠, 林果為. 實(shí)用內(nèi)科學(xué)．第13版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009,2129-2135．

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組．中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)．中華消化雜志，2004,24：190-192．

[3] 夏亮芳，王學(xué)漢．急性壞死性胰腺炎211例治療經(jīng)驗(yàn)．中華外科雜志，1997，35：348．

[4] 魯潤(rùn)鵬，韓志鵬．急性重癥胰腺炎的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展．國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2009，15：119-122．

[5] 陳娟，羅和生. 連續(xù)性血液濾過治療急性重癥胰腺炎的Meta分析.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2012，21：284-288．

[6] Jiang HI, Xue WJ，Li DQ，et al．Influence of continuous ven-venous hemofiltration on the course of acute pancreatitis．World Gastroenterol，2005，11．4815-4821．

[7] Cusack RJ，Rhodes A，Lochhead P，et al．The strong ion gap does not have prognostic value in critically ill patients in a mixed medical/surgical adult ICU.Intensive Care Med，2002，28：864-869．

[8] Wig JD，Bharathy KG，Kochhar R，et al．Correlates of organ failure in severe acute pancreatitis．JOP，2009，10：271-275

[9] Pupelis G，Plaudis H，Grigane A，et al．Continuous veno-venous haemofiltration in the treatment of severe acute pancreatitis：6-year experience.HPB(Oxford)，2007，9：295-301．

[10] 趙靈，覃鐵和，沈東波. 重癥急性胰腺炎患者高容量連續(xù)性靜脈——靜脈血液凈化治療時(shí)間段選擇的臨床觀察.中國(guó)醫(yī)師雜志，2006，8：892-894．

2013-01-15)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.04.016

110015 沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科

郭曉鐘，Email: guoxiaozhong1962@163.com