乳腺及甲狀腺腫塊術(shù)中冰凍切片誤診分析

北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院（102300）鄭繼國(guó)

冰凍切片（frozen section）是一種在低溫條件下使組織快速冷卻到一定硬度，然后進(jìn)行切片的方法。因其制作過程較石蠟切片快捷、簡(jiǎn)便，而多應(yīng)用于手術(shù)中的快速病理診斷。冰凍切片的種類較多，有低溫恒冷箱冰凍切片法、二氧化碳冰凍切片法、甲醇循環(huán)制冷冰凍切片法等。雖然有些技術(shù)現(xiàn)在也逐步被淘汰了。但有些技術(shù)（如低溫恒冷箱冰凍切片法）卻逐漸被重視。

冰凍切片這種檢查方法稱為常規(guī)石蠟切片，是病理檢查中最常用的方法。有時(shí)外科醫(yī)生希望在手術(shù)過程中馬上了解病變的性質(zhì)，以便及時(shí)確定手術(shù)范圍，并做出相應(yīng)的處理，就要求病理醫(yī)生在手術(shù)過程中做出病理診斷，此時(shí)就必須快速切片診斷，快速冰凍切片是目前應(yīng)用的最廣泛的方法。

從臨床實(shí)踐來(lái)看，冰凍切片因?yàn)闇?zhǔn)確率較高、診斷時(shí)間短等各種優(yōu)勢(shì)，逐漸在臨床上廣泛應(yīng)用。而外科醫(yī)生也常常根據(jù)術(shù)中冰凍切片結(jié)果來(lái)確定手術(shù)方式及手術(shù)后怎樣進(jìn)一步處理。但術(shù)中冰凍切片和術(shù)后的石蠟切片存在一定誤差，因此本文就是通過對(duì)一些病例的探討，找出誤診原因以及預(yù)防措施。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 以我院在2007年12月～2013年1月收治的乳腺腫塊295例、甲狀腺腫塊388例作為研究對(duì)象。乳腺病例中有男性11例，女性284例，年齡13～70歲，平均為41.3歲，其中左側(cè)患乳腺腫塊為150例，右側(cè)患乳腺腫塊為136例，雙側(cè)都有腫塊

9例；甲狀腺患者中男性55例，女性343例，年齡15～80歲，平均為39.3歲。

1.2 方法 將乳腺腫塊的295例中287例全腫塊切除后送檢，而其余8例部分切除后送檢。甲狀腺腫塊患者中313例切除了一側(cè)的甲狀腺，有14例清掃了頸淋巴結(jié)，7例切除了頸前肌。病理科檢查標(biāo)本，選擇切面、重點(diǎn)取材、制作冰凍切片。經(jīng)過光鏡檢查之后，發(fā)書面報(bào)告，每一例都需要15～30min，平均為20min。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 將石蠟報(bào)告與冰凍報(bào)告對(duì)比分析得3種結(jié)果：①確診：包含了基本符合與完全符合。所謂完全符合就是石蠟切片與冰凍切片報(bào)告全部一致，而基本符合就是兩種報(bào)告良與惡性的性質(zhì)一致，類型上稍微存在差異。②誤診：這種就是把惡性腫瘤錯(cuò)誤診斷為良性假陰性，或把良性病變錯(cuò)誤診斷為惡性假陽(yáng)性。③延期診斷：通過冰凍切片確定不出良性和惡性，需要采用石蠟切片進(jìn)行確診。

2 結(jié)果

2.1 乳腺腫塊報(bào)告分析 乳腺腫塊295例術(shù)中冰凍報(bào)告，確診了293例，占99.32%，而確診案例中有254例完全符合，占86.1%。有39例基本符合，占13.22%，2例誤診占0.68%，都屬于假陰性，在誤診中有1例屬于制片的質(zhì)量問題，將導(dǎo)管癌誤診成良性病變，原因是組織之中存在冰晶，但之后通過石蠟確診。所有患者沒有出現(xiàn)延遲診斷，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見附表1。

附表1 乳腺腫塊中石蠟切片與冰凍切片診斷結(jié)果比較

2.2 甲狀腺腫塊診斷 甲狀腺388例患者中通過術(shù)中冰凍切片診斷，有65例為惡性腫瘤，大部分都是乳頭狀癌；良性病變主要是濾泡型腺瘤、結(jié)節(jié)性的甲狀腺腫居多，確診了379例，其確診率為97.68%，其余9例為誤診，幾乎都是冰凍取材標(biāo)本病灶過小而沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，通過石蠟對(duì)照或者冰剩組織的石蠟切片之時(shí)才察覺，結(jié)果見附表2。

附表2 甲狀腺腫塊中石蠟切片與冰凍切片診斷結(jié)果比較

3 討論

從臨床實(shí)踐分析可知，造成誤診的原因是：①取材存在局限性，在本研究中誤診為甲狀腺癌的2例中發(fā)生病變大多小于0.5cm，導(dǎo)致冰凍活檢取材不足，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)小病灶，但是應(yīng)用石蠟對(duì)照診斷才發(fā)現(xiàn)，并且癌細(xì)胞表現(xiàn)存在較大差異，惡性度較低細(xì)胞的分化水平比較高，核分裂相對(duì)較少，核染色并不典型，因此極難和正常細(xì)胞進(jìn)行區(qū)分。②病變形態(tài)比較復(fù)雜，其他一些病變將重要小病灶掩蓋住。一些研究認(rèn)為，乳腺以及甲狀腺中的多結(jié)節(jié)癌變與多灶性傾向同樣影響冰凍切片的準(zhǔn)確性。本研究中1例假陽(yáng)性就和制片質(zhì)量相關(guān)。③冰凍切片技術(shù)因素，因切片的較厚而導(dǎo)致細(xì)胞重疊感，在快速冰凍中發(fā)生冰晶導(dǎo)致組織變形、染色不佳等。因此在應(yīng)用冰凍切片時(shí)，為提升確診率就應(yīng)該從以下幾個(gè)方面入手：①手術(shù)實(shí)施者要充分注意占位病變復(fù)雜性、多樣性及隱匿性，切除標(biāo)本之時(shí)要盡可能全切除患側(cè)腺葉，提升檢出率。②確保標(biāo)本完整性，不能夠隨意切開。③病理醫(yī)師要提升制片的質(zhì)量取材，每隔0.5cm需要作一切面，要盡可能多做一些切面，對(duì)每一切面進(jìn)行翻書樣檢，避免小隱灶癌漏診，集體會(huì)診一些疑難病癥。④微小的病灶最好不做冰凍切片，防止修片之后病灶更少或者丟失，導(dǎo)致無(wú)法診斷。

4 結(jié)論

在術(shù)中冰凍切片診斷乳腺以及甲狀腺腫塊具有重要意義。但因受到冰凍取材局限以及病變的隱匿性、多樣性以及冰凍切片自身質(zhì)量，因此出現(xiàn)了誤診與延期診斷現(xiàn)象。