江蘇省老年醫(yī)院2006－2011年住院費用變化趨勢及影響因素分析

王福影 熊亞晴* 王均琴 曹熙春 秦 宇

隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和人口老齡化進程的加快，老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問題已經(jīng)引起社會的廣泛關(guān)注。如何有效地控制醫(yī)療費用增長、減輕老年人的醫(yī)療費用負擔，成為重要的社會問題。江蘇省老年醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學、科研、康復(fù)、保健為一體、具有老年特色的綜合性醫(yī)院，出院患者的平均年齡為65．74歲，其中60歲以上老年人占65%以上。本文通過對我院2006－2011年出院患者的住院費用的構(gòu)成、變化趨勢及影響因素等的分析，為減輕老年患者醫(yī)療費用負擔提供政策建議。

1 資料與方法

1．1 資料來源 收集江蘇省老年醫(yī)院2006年1月1日至2011年12月31日出院患者的病案首頁、臨床治療信息和醫(yī)院年度財務(wù)報表3部分資料。

1．2 研究方法 將住院醫(yī)療費用明細中涉及的收費項目歸類為床位費、護理費、診察費、治療費、檢查費(包括檢查費、化驗費、放射費)、藥品費(包括西藥費、中成藥費和中藥費)、輸血費、手術(shù)費、其他費用(包括陪護費和一些難以歸類的費用等)9項。運用Excel、SPSS16．0對數(shù)據(jù)進行基本描述和統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2．1 基本情況 2006－2011年出院患者28 779人次，其中男性18 208人次(63．27%)，女性10 571人次(36．73%)，男女性別比為 1．72∶1;年齡最小 2歲，最大102歲，平均為65．74歲，60歲以上老年患者占67%，年齡分布見圖1;住院天數(shù)最短1天，最長313天，平均為19．88±13．99天，各年度平均住院天數(shù)情況見表1;住院費用最少21．50元，最多484 495．66元，次均住院費用為 9 439．12元;付費方式以省屬醫(yī)保最多，為15 476人次(53．78%)，自費7 852人次(27．28%)，市屬醫(yī)保 5 451人次(18．94%)。

圖1 2006－2011年度出院患者各年齡段分布情況

表1 2006－2011年度出院患者平均住院天數(shù)

2．2 2006－2011年住院醫(yī)療費用構(gòu)成情況及變化趨勢

2．2．1 2006－2011年出院患者次均費用及藥占比變化趨勢。2006－2011年出院患者次均住院費用呈逐年上升趨勢;藥品費占住院費用的比重(藥占比)雖然有一些波動，但總體呈下降趨勢，見表2。

表2 各年度次均住院費用及藥占比情況

2．2．2 2006－2011年次均費用構(gòu)成變化情況折線圖。以費用構(gòu)成為對象，次均費用為單位，繪制折線圖，描述2006－2011年患者次均住院費用各構(gòu)成的變化趨勢，包括次均床位費、診察費、檢查費、治療費、手術(shù)費、護理費、輸血費、藥品費及其他費用，結(jié)果見圖2。

圖2 2006－2011年住院費用各構(gòu)成變化折線圖

如圖2所示，2006－2011年藥品費用雖然有一些波動，但總體水平呈顯著上升趨勢;治療費呈逐年上升趨勢;檢查費從2008年開始呈現(xiàn)明顯上升趨勢;床位費呈逐年下降趨勢，與平均住院日逐年縮短一致。診察費、護理費、手術(shù)費、輸血費、其他費比重較低，且各年度間相對穩(wěn)定。

2．3 住院醫(yī)療費用的多因素分析 分析時發(fā)現(xiàn)住院費用分布呈明顯的偏態(tài)分布，故對住院費用進行對數(shù)正態(tài)轉(zhuǎn)換。首先對出院患者的年齡、性別、住院天數(shù)、付費方式、治療效果、有無手術(shù)進行單因素分析，分析結(jié)果顯示:年齡、住院天數(shù)、治療效果、付費方式、是否手術(shù)對住院費用的影響有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。

為控制混雜因素的影響，正確估計多因素的綜合效應(yīng)，以住院費用的對數(shù)為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計學意義的5個因素作為自變量進行多元線性逐步(Stepwise)回歸分析(變量選入的檢驗標準α入=0．05，剔除標準 α出=0．10)，結(jié)果見表 3。

表3 2006－2011年住院費用影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

根據(jù)標準回歸系數(shù)的大小，得出影響住院醫(yī)療費用的主要因素依次為:住院天數(shù)、年齡、是否手術(shù)、治療效果和付費方式。回歸結(jié)果表明，住院時間長、年齡大、采用手術(shù)、死亡、省屬醫(yī)保病人的住院醫(yī)療費用較高。

3 分析與建議

3．1 我院主要做法及體會 研究發(fā)現(xiàn)，2006－2011年藥占比水平雖有小的波動，但總體水平呈下降趨勢，患者平均住院日也呈逐年下降趨勢，說明我院近幾年在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率、減輕患者醫(yī)療費用負擔等方面采取的一系列措施顯現(xiàn)出一定成效。

3．1．1 加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理，落實醫(yī)療核心制度。醫(yī)院制定的《醫(yī)療核心制度》醫(yī)務(wù)人員人手一本，在醫(yī)療質(zhì)量檢查、醫(yī)療查房等多種場合督促和檢查落實情況。每年初制定規(guī)范各科室管理的《醫(yī)療質(zhì)量考核方案》，定期進行醫(yī)療質(zhì)量檢查，檢查的重點內(nèi)容是醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況及醫(yī)技科室技術(shù)規(guī)范和質(zhì)量控制標準執(zhí)行情況等;除了常規(guī)檢查之外，也不定期進行全院醫(yī)療安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)療安全隱患，并將檢查結(jié)果進行全院通報，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

3．1．2 嚴格執(zhí)行“三合理”規(guī)范。以“三合理”為抓手，對全院醫(yī)療行為、醫(yī)療費用等方面進行深入分析管理。對CT、MRI等大型檢查實行嚴格審核審批管理制度。定期召開高額費用病歷陳述和專家評審會，對高額費用病歷進行費用和質(zhì)量審核。實施藥品用量排名、平均處方值排名、處方和病歷違規(guī)等網(wǎng)上公示制度，促使醫(yī)務(wù)人員自覺規(guī)范醫(yī)療行為，合理診療、合理用藥。

3．1．3 落實處方醫(yī)囑評價制度。醫(yī)院每月進行門診處方和住院醫(yī)囑檢查和點評，特別是抗菌藥物處方醫(yī)囑檢查點評，有效規(guī)范了抗菌藥物的合理使用。

3．1．4 開展臨床路徑管理試點工作。為進一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療安全，我院自2010年4月啟動了臨床路徑管理試點工作，目前共有12個專科28個病種納入臨床路徑管理，臨床路徑管理試點工作對提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率、提高患者滿意度等方面都起到了積極作用。

3．2 分析 盡管如此，患者次均藥費和檢查費絕對值呈顯著上升趨勢，患者醫(yī)療費用負擔逐年加重，分析原因主要有以下幾個方面:

3．2．1 收治的老年患者比重較大。我院2006－2011年出院患者的平均年齡為65．74歲。60歲以上的老年患者占出院總?cè)舜蔚?7．67%，其中75歲以上老年患者占出院總?cè)舜蔚谋戎刈畲?，?8%。收治的老年患者中，基本都合并多種慢性疾病，病情相對較重、病程也較長，診斷治療范圍涉及面廣，所需的衛(wèi)生資源更多，醫(yī)療費用也更多。

3．2．2 新技術(shù)、新項目的開展與應(yīng)用。新技術(shù)、新材料在醫(yī)療領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，極大地提高了疾病的診斷和治療水平，但由于新技術(shù)、新材料的技術(shù)含量較高，收費價格往往定位也較高，這就促進了醫(yī)療費用的快速上漲［1］。由于磁共振儀、多排CT作為無創(chuàng)檢查，安全性高，適用范圍廣，能夠提供快速和準確的臨床診斷，對于早期干預(yù)和治療、提高醫(yī)療效果有重要意義。為了提高早診、早治率，我院從2008年開始，相繼開展了3．0T磁共振儀、64排CT、數(shù)字減影血管造影(DSA)等診療項目，這也導致了檢查費明顯上升。

3．2．3 社會總體物價水平上漲。隨著社會的進步和經(jīng)濟的發(fā)展，社會總體物價和消費水平呈不斷上升趨勢。藥品、醫(yī)療材料等成本的增加，必然引起醫(yī)療費用的提高。

3．2．4 患者的醫(yī)療需求不斷提高。隨著人們生活水平的不斷提高，對自身健康的重視程度也提高了，醫(yī)療健康需求也隨之增加，部分患者對手術(shù)耗材的選用也盡量選擇進口、高價的，導致醫(yī)療費用增加。

3．3 建議

3．3．1 建議完善醫(yī)療保障體系。提高老年患者醫(yī)療保障水平單因素及多因素研究發(fā)現(xiàn)年齡是影響住院費用的重要因素，患者年齡與住院費用呈正相關(guān)。隨著人口老齡化形勢的加劇，老年人群的醫(yī)療問題日益突出。老年人由于器官功能下降，大多都合并多種慢性疾病，入院時病情也相對較重，需要接受多學科聯(lián)合治療，重危患者甚至經(jīng)常需要搶救，所以耗費的人力、物力資源也比一般病人更多也更優(yōu)質(zhì)，住院天數(shù)也較長，加上住院頻次也逐年增多，導致費用負擔較重。據(jù)相關(guān)部門測算，老年人由于生理和疾病的特點，所需醫(yī)療費用大約為人群平均值的2．5倍［2］。鑒于這種情況，建議完善醫(yī)療保障體系，提高老年患者醫(yī)療保障水平。針對不同年齡段老年患者的特點，探索建立多層次的老年醫(yī)療保障體系［3］，降低老年患者的個人自付比例，減輕他們的醫(yī)療費用負擔。

3．3．2 根據(jù)病種及老年患者特點，制定分年齡段、分類型的單病種付費方式。單因素及多因素研究結(jié)果顯示，對患者住院費用影響最大的因素是住院天數(shù)，與許多分析住院天數(shù)與住院費用之間關(guān)系的研究結(jié)果基本一致［4，5］，提示降低住院費用，首先要控制患者住院天數(shù)。大量研究發(fā)現(xiàn)，單病種臨床路徑的實施對縮短住院時間、降低醫(yī)療費用和提高病人滿意度方面具有很好的作用［6］。臨床路徑通過制定規(guī)范化的診療流程，加強住院流程各環(huán)節(jié)的管理，減少患者的無效等待時間如縮短手術(shù)病人術(shù)前等候住院日、醫(yī)技科室出報告的時間及加強各相關(guān)科室間的配合等，從而達到提高醫(yī)療質(zhì)量、縮短住院天數(shù)、控制醫(yī)療費用、合理利用衛(wèi)生資源的目的［7］。然而，相關(guān)部門在制定單病種臨床路徑費用標準時，對一個病種一般是制定一個支付費用標準，沒有考慮到同一病種的差異性及不同年齡對患者愈后及費用的影響。老年患者由于基礎(chǔ)功能差，常合并多種慢性疾病或伴有嚴重并發(fā)癥，按照現(xiàn)行臨床路徑，不具備納入標準，無法進入臨床路徑接受治療。建議借鑒國外疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)預(yù)付制模式相關(guān)經(jīng)驗，在制定單病種付費方式時，綜合考慮患者的疾病分型、年齡、是否有合并癥和并發(fā)癥及其不同程度等，制定適合我國國情的單病種付費方式，把更多患者納入到單病種質(zhì)量管理中，從而更好實現(xiàn)控制醫(yī)療費用的目的［8，9］。

3．3．3 健全康復(fù)養(yǎng)老機構(gòu)體系。2006－2011年出院患者平均住院天數(shù)雖然呈逐年下降趨勢，然而住院天數(shù)絕對值仍然很高，如2011年患者住院天數(shù)最長為313天，這與人口老齡化有很大關(guān)系。近20年來，我國人口年齡結(jié)構(gòu)的急劇變化反映出我國人口老齡化的形勢日益加劇。第六次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，目前我國60歲及以上人口近1．78億，占總?cè)丝诘?3．26%，其中65歲及以上人口近1．19人，占總?cè)丝诘?．87%［10］。在人口老齡化壓力日益增大的趨勢下，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老難以適應(yīng)城鄉(xiāng)421家庭模式，但城鄉(xiāng)現(xiàn)有養(yǎng)老康復(fù)機構(gòu)由于存在著體制、功能、經(jīng)費、管理、質(zhì)量、服務(wù)和觀念等方面的問題尚難以承擔社會化養(yǎng)老的重任，使醫(yī)院在一定程度上承擔了這些機構(gòu)的社會責任。因此，亟待對社會化養(yǎng)老機構(gòu)的功能和性質(zhì)進行定位，建立與養(yǎng)老保障制度相適應(yīng)的多層次養(yǎng)老機構(gòu)體系，提高養(yǎng)老機構(gòu)的技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，滿足老年人在養(yǎng)老和醫(yī)療等方面的多層次需要［11］。

3．3．4 醫(yī)院要嚴格執(zhí)行“三合理”規(guī)范，減輕患者費用負擔。醫(yī)院要以“三合理”為抓手，加強宣傳和培訓工作，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，指導臨床嚴格掌握檢查和用藥適應(yīng)癥。同時，加強對醫(yī)療行為、醫(yī)療費用等方面的監(jiān)管，如對CT、MRI等大型檢查實施嚴格的審核審批管理制度，有效控制全身檢查、重復(fù)檢查及隨意檢查等不規(guī)范行為，嚴格執(zhí)行“三合理”規(guī)范，減輕患者費用負擔。

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