焦蕾，胡揚(yáng)，王蘭 （中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科，北京100730）

1 臨床資料

病例1：患者，女，56歲，因“彌漫性實(shí)質(zhì)性肺病原因待查”于2011年11月28日收治于呼吸內(nèi)科病房?；颊呗砸倚透窝?0余年，未規(guī)律診治。否認(rèn)高血壓，入院體檢128／78 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。既往曾輸注青霉素和頭孢菌素類藥物無(wú)不良反應(yīng)。本次住院期間曾口服頭孢呋辛片0．5 g，bid治療感染，用藥第2天出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)，停藥后逐漸好轉(zhuǎn)。入院診斷為：彌漫性實(shí)質(zhì)性肺病，原發(fā)性干燥綜合征。2011年12月28日行VATS轉(zhuǎn)開胸粘連松解＋右肺楔形切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好?；颊哂谛g(shù)后第1天輸注頭孢美唑鈉2 g（第一三共制藥，JPA0526）＋0．9%氯化鈉注射液100 mL，約5 min后患者開始自感全身瘙癢、憋氣。查血壓78／40 mmHg，心率110次／min，SpO285%（鼻導(dǎo)管5 L·min－1）。考慮頭孢美唑鈉引起過(guò)敏性休克，即刻停止輸注頭孢美唑鈉。給予腎上腺素0．3 mg皮下注射，羥乙基淀粉擴(kuò)容和地塞米松5 mg靜脈入壺治療，10 min后患者癥狀逐漸緩解，血壓逐漸上升。查血壓98／55 mmHg，心率95次／min，SpO298%。

病例2：患者，女，35歲，因?qū)m內(nèi)孕39＋6周，胎膜早破于2011年11月30日收治于產(chǎn)科?；颊咂剿伢w健，既往青霉素皮試陽(yáng)性，磺胺類藥物過(guò)敏史（口唇腫脹）。患者于11月30日因行會(huì)陰撕裂修補(bǔ)縫合術(shù)預(yù)防感染給予頭孢美唑鈉2 g（第一三共制藥，JPA0525），0．9%氯化鈉注射液100 mL，30 min左右輸注完畢。20 min后患者訴頭暈心悸不適，血壓60／40 mmHg，心率120次／min，SpO2100%，雙下肢末端青紫，即刻停止輸注頭孢美唑鈉。考慮過(guò)敏性休克給予地塞米松5 mg靜脈入壺，羥乙基淀粉500 mL靜脈全速輸液，面罩吸氧及心電監(jiān)護(hù)。30 min后患者下肢出現(xiàn)大面積充血性皮疹，血壓80／50 mmHg?；颊咭庾R(shí)尚清，訴胸前區(qū)疼痛并頭痛，再次給予腎上腺素1 mg，地塞米松5 mg靜脈入壺等搶救治療。每隔10 min連續(xù)3次給予腎上腺素1 mg靜脈推注，血壓回升至100／60 mmHg，心率（110～120）次／min，雙下肢皮疹逐漸褪色，肢端回暖。同時(shí)給予硝酸甘油25 mg以10μg·min－1靜脈滴注，多巴胺81 mg以3μg·kg－1·min－1靜脈泵入。維持冠脈灌注及血壓平穩(wěn)，患者意識(shí)清醒，頭痛及胸痛癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，持續(xù)觀察0．5 h，血壓穩(wěn)定至100／60 mmHg，心率110次／min，SpO2100%，雙下肢充血皮疹消退，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。患者病情逐漸平穩(wěn)，生命體征平穩(wěn)，停用硝酸甘油及多巴胺?；颊哂?2月6日出院。

2 討論

本文例1中患者既往身體健康，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。患者靜脈滴注頭孢美唑鈉20 min后出現(xiàn)全身瘙癢、憋氣，根據(jù)反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間與用藥的關(guān)系，考慮為頭孢美唑鈉引起的過(guò)敏性休克。

例2中患者給予靜脈頭孢美唑鈉2 g預(yù)防性感染治療，20 min后便訴頭暈心悸不適，雙下肢末端青紫，脈搏細(xì)速，根據(jù)休克發(fā)生的時(shí)間與用藥的關(guān)系，考慮為頭孢美唑鈉引起的過(guò)敏性休克?；颊邤?shù)分鐘內(nèi)發(fā)生過(guò)敏性休克，初發(fā)癥狀不典型，可能與已經(jīng)使用地塞米松有關(guān)?；颊呦轮霈F(xiàn)大面積充血性皮疹，四肢厥冷，意識(shí)尚清，訴胸前區(qū)疼痛頭痛，考慮過(guò)敏性休克可能性大。關(guān)于頭孢菌素類藥物應(yīng)用前是否需要做皮試的問(wèn)題一直存在爭(zhēng)議，患者有青霉素過(guò)敏史，一般認(rèn)為對(duì)青霉素過(guò)敏者只有5%～10%對(duì)頭孢菌素類藥物過(guò)敏，而對(duì)頭孢菌素類藥物過(guò)敏者大部分對(duì)青霉素過(guò)敏。

頭孢美唑鈉屬于頭霉素類抗生素，作用于細(xì)菌細(xì)胞壁的青霉素結(jié)合蛋白，抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，導(dǎo)致細(xì)菌死亡。本藥為頭霉素類抗生素中對(duì)β－內(nèi)酰胺酶最穩(wěn)定者［1］。臨床可用于預(yù)防婦科、腹腔、泌尿道、呼吸道、皮膚及軟組織等部位的感染［2］。

據(jù)2010年1月藥品說(shuō)明書統(tǒng)計(jì)，上市后調(diào)查報(bào)告的27 356個(gè)病例中，該藥不良反應(yīng)例數(shù)為841例，發(fā)生率為3．07%。常見不良反應(yīng)主要有：皮膚系統(tǒng)：皮疹（0．82%）、瘙癢（偶見）、紅斑發(fā)熱（＜0．1%）；消化系統(tǒng)：惡心及嘔吐（0．20%）、腹瀉（偶見）；休克（0．01%以下）；過(guò)敏反應(yīng)癥狀（不適感、口腔異常感、眩暈、發(fā)汗等）（發(fā)生率不詳）；而在本文病例中，患者不同程度的出現(xiàn)以上不良反應(yīng)。

頭孢美唑鈉自1989年在日本上市后進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)，118 138名患者中13例患者發(fā)生敏性休克。其他不良反應(yīng)最常見是皮膚反應(yīng)，其次是胃腸道反應(yīng)。過(guò)敏性休克、假膜性結(jié)腸炎和出血傾向罕見［3］。以“頭孢美唑鈉，過(guò)敏性休克”為關(guān)鍵詞，檢索1990年1月至2012年11月中國(guó)醫(yī)藥期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)，查閱到2篇頭孢美唑鈉致過(guò)敏性休克［4－5］。

過(guò)敏性休克一般猝然發(fā)生，約半數(shù)患者在5 min內(nèi)發(fā)生癥狀，多見于注射藥物后（例如青霉素G等），僅10%患者發(fā)生于半小時(shí)后，極少數(shù)患者在連續(xù)用藥過(guò)程中出現(xiàn)。過(guò)敏性休克大多數(shù)是特異性IgE中介的變態(tài)反應(yīng)。過(guò)敏性休克臨床表現(xiàn)的主要特點(diǎn)：一是臨床癥狀，血壓急劇下降至80／50 mmHg以下，出現(xiàn)意識(shí)障礙、重至昏迷；二是休克出現(xiàn)前或同時(shí)，常伴過(guò)敏相關(guān)癥狀。如：皮膚黏膜表現(xiàn)（皮膚潮紅、瘙癢等）、呼吸道阻塞癥狀（胸悶、憋氣等）、循環(huán)衰竭表現(xiàn)（心悸、肢冷、血壓迅速下降、脈搏消失等）、意識(shí)改變（頭暈、意識(shí)不清、抽搐等）、其他癥狀（刺激性咳嗽、惡心、嘔吐、腹瀉等）［6］。

目前頭孢菌素類藥物尚沒(méi)有可靠的皮試方法。因皮膚試驗(yàn)只能檢驗(yàn)出與變態(tài)反應(yīng)原密切相關(guān)的特異性IgE抗體，而頭孢菌素類藥物的免疫原種類目前尚不清楚，也沒(méi)有有效的診斷試劑可以區(qū)分和識(shí)別體內(nèi)和體外的不同的特異性IgE抗體［7］。鑒于頭孢菌素類藥物皮試方法的結(jié)果僅供參考，陰性結(jié)果仍可能發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，因?yàn)闆](méi)有確切的方法預(yù)知本品引起的休克、過(guò)敏樣反應(yīng)。故提示在使用前應(yīng)充分詢問(wèn)病史，尤其必須確認(rèn)對(duì)抗生素的過(guò)敏史；使用時(shí)，必須準(zhǔn)備好休克的急救措施。如何正確對(duì)待頭孢菌素類藥物應(yīng)用前的皮試問(wèn)題，避免其嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，可按照北京藥學(xué)會(huì)抗生素專業(yè)委員會(huì)于2008年制定的“頭孢類抗菌藥物皮膚過(guò)敏試驗(yàn)高端論壇專家共識(shí)”，如藥品說(shuō)明書明文規(guī)定使用前需做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)的，則必須做。如藥品說(shuō)明書上未明確規(guī)定，臨床則需根據(jù)患者是否為過(guò)敏體質(zhì)、既往藥物過(guò)敏史、患者的患病嚴(yán)重程度等綜合考慮是否進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)［8］。

［1］汪復(fù)，張嬰元．實(shí)用抗感染治療學(xué)［M］．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：270－271．

［2］王玨，魏媛，段京莉，等．HPLC法測(cè)定臍帶血中頭孢美唑鈉濃度及其在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中的預(yù)防用藥研究［J］．中國(guó)藥房，2011，22（22）：2051－2053．

［3］Saito A．Cefmetazole postmarketing surveillance in Japan［J］．Antimicrob Chemother，1989，23（suppl D）：131－139．

［4］張靈犀，張?jiān)谌A．剖宮產(chǎn)腰－硬聯(lián)合麻醉中應(yīng)用頭孢美唑鈉致過(guò)敏性休克1例報(bào)告［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（9）：1950．

［5］張慶業(yè)，唐洪梅，熊芬，等．注射頭孢美唑后致過(guò)敏性休克1例［J］．中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012，32（3）：239．

［6］陳灝珠，林果為，戴自英，等．實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］．13版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：249－250．

［7］Rebeccaetal．Antibiotic allergy［J］．New Engl J Med，2006，354：601－9

［8］北京藥學(xué)會(huì)抗生素專業(yè)委員會(huì)．頭孢類抗菌藥物皮膚過(guò)敏試驗(yàn)高端論壇專家共識(shí)［J］．臨床藥物治療雜志，2008，6（4）：1－2．