趙振華，王 挺，盧增新，徐利軍，鄭媛媛，阮雅文，王伯胤

子宮肌瘤是常見的婦科良性腫瘤，育齡期婦女發(fā)病率為20%～25%［1］，按肌瘤數(shù)量可分為單發(fā)肌瘤和多發(fā)肌瘤。子宮動(dòng)脈栓塞 （uterine artery embolization UAE）是有效的子宮肌瘤治療手段，遠(yuǎn)期隨訪癥狀控制率為70%~90%［2］。本課題的目的是對(duì)比分析UAE治療單發(fā)肌瘤與多發(fā)肌瘤的遠(yuǎn)期療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇 2000年 5月—2006年 5月在本院行UAE治療子宮肌瘤病例34例，隨訪資料完整的病例，單發(fā)肌瘤與多發(fā)肌瘤各17例。所有患者術(shù)前均簽署同意UAE治療知情同意書。行UAE治療時(shí)年齡，單發(fā)肌瘤組（41 ± 2）歲，多發(fā)肌瘤組（43 ± 5）歲（P＞0.05）。肌瘤類型：?jiǎn)伟l(fā)肌瘤組均為肌壁間肌瘤；多發(fā)肌瘤組肌壁間肌瘤14例，肌壁間合并黏膜下肌瘤2例，肌壁間合并漿膜下肌瘤1例。單發(fā)肌瘤組合并腺肌癥2例，多發(fā)組合并腺肌癥1例。

1.2 方法

1.2.1 UAE治療方法 采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮右側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，先用5 F豬尾導(dǎo)管行腹主動(dòng)脈下段造影，了解雙側(cè)子宮動(dòng)脈走行情況，再調(diào)換4~5 F Cobra導(dǎo)管或3 F微導(dǎo)管 （Terumo公司，日本），導(dǎo)管頭端先插入左子宮動(dòng)脈，再成絆后插入右子宮動(dòng)脈，子宮動(dòng)脈造影確認(rèn)導(dǎo)管到位后，使用PVA 顆粒（300~700 μm，COOK 公司，美國(guó)）或海藻酸鈉微球顆粒（KMG顆粒300~700 μm，北京圣醫(yī)藥公司），部分患者加用4號(hào)絲線線段或明膠海綿顆粒行主干栓塞，栓塞的終點(diǎn)是子宮肌瘤的供血血管叢完全栓塞，子宮動(dòng)脈上升段血流緩慢，保留子宮動(dòng)脈主干及子宮頸、陰道支，子宮動(dòng)脈卵巢支。栓塞后造影復(fù)查，確認(rèn)腫瘤染色消失結(jié)束治療。

子宮肌瘤供血類型按子宮動(dòng)脈供血情況分為3型，Ⅰ型：雙側(cè)子宮動(dòng)脈參與子宮肌瘤供血，雙側(cè)血供基本相似；Ⅱ型：雙側(cè)子宮動(dòng)脈參與子宮肌瘤血供但以一側(cè)為主；Ⅲ型：?jiǎn)蝹?cè)子宮動(dòng)脈參與肌瘤供血，一側(cè)子宮動(dòng)脈缺如或發(fā)育不良。對(duì)于Ⅰ型、Ⅱ型行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，對(duì)于Ⅲ型則只行供血側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞。

1.2.2 隨訪方法 應(yīng)用臨床癥狀調(diào)查表，采用直接訪問(wèn)方式調(diào)查患者術(shù)前和術(shù)后5~11年的臨床癥狀改善情況。臨床癥狀調(diào)查表主要包括月經(jīng)情況、痛經(jīng)、壓迫癥狀、下腹、盆腔疼痛癥狀、術(shù)后有無(wú)懷孕及生育情況。應(yīng)用B超對(duì)子宮及肌瘤進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后多時(shí)段復(fù)查，B超復(fù)查指標(biāo)包括：測(cè)量子宮及肌瘤體積、肌瘤血流情況、有無(wú)復(fù)發(fā)、新發(fā)肌瘤、肌瘤鈣化情況。子宮及肌瘤體積按公式 （4πabc/3）mm3計(jì)算，其中a、b、c分別為子宮及肌瘤長(zhǎng)、寬、高的半徑值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

術(shù)前與術(shù)后子宮及肌瘤體積及縮小比率用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，臨床癥狀、肌瘤鈣化與肌瘤新發(fā)、復(fù)發(fā)情況等采用Fisher精確檢驗(yàn)，使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀情況

治療前后兩組的臨床癥狀如下，經(jīng)期延長(zhǎng)癥狀治療后改善：?jiǎn)伟l(fā)組5例 （5/12），多發(fā)組4例（4/16），月經(jīng)量增多治療后減少：?jiǎn)伟l(fā)組 6 例（6/6），多發(fā)組5例（5/8）；痛經(jīng)癥狀緩解或消失：?jiǎn)伟l(fā)組1例（1/2），多發(fā)組 5 例（5/5）；尿路壓迫癥狀消失：?jiǎn)伟l(fā)組和多發(fā)組均為1例（1/1）；直腸壓迫癥狀改善：?jiǎn)伟l(fā)組1例治療后改善，多發(fā)組1例治療后消失；腰骶部疼痛癥狀改善：?jiǎn)伟l(fā)組1例（1/3），多發(fā)組1例（1/1）；貧血治療后改善：?jiǎn)伟l(fā)組 3例（3/3），多發(fā)組 3例（3/4）。上述癥狀兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 治療情況

2.2.1 供血血管類型 I型：?jiǎn)伟l(fā)組8例（47%），多發(fā)組 16 例（94.1%）（P=0.007）；Ⅱ型：?jiǎn)伟l(fā)組 8 例（47.1%），多發(fā)組 1 例（5.9%）（P=0.017）；Ⅲ型：?jiǎn)伟l(fā)組1例（5.9%）。

2.2.2 栓塞材料 PVA顆粒（300-710 μm）：?jiǎn)伟l(fā)組12例（70.6%），多發(fā)組9例（52.9%），用量分別為（182.5 ± 54.5）mg，（160.0 ± 48.7）mg （P=0.340）；KMG 顆粒（300~700）：?jiǎn)伟l(fā)組 5 例（29.4%），多發(fā)組 8例（47.1%），用量分別為（1 740.0 ± 503.0）mg，（1 762.5 ± 337.8）mg（P=0.924）。

2.2.3 兩組UAE術(shù)后并發(fā)癥情況 惡心：?jiǎn)伟l(fā)組2例（11.8%），多發(fā)組 6例（35.3%）；嘔吐：?jiǎn)伟l(fā)組 2例（11.8%），多發(fā)組 3例（17.6%）；發(fā)熱：?jiǎn)伟l(fā)組 9例（52.9%），多發(fā)組 13例（76.5%）；腹脹：?jiǎn)伟l(fā)組 3例（17.6%），多發(fā)組 5 例（29.4%）；盆腔、下腹痛：?jiǎn)伟l(fā)組 10例（58.8%），多發(fā)組 13例（76.5%）；少量陰道出血：?jiǎn)伟l(fā)組 4例（23.5%），多發(fā)組 9例（52.9%）；合并感染：?jiǎn)伟l(fā)組0例，多發(fā)組1例（5.9%）。兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 兩組UAE治療遠(yuǎn)期有效患者子宮、肌瘤體積變化及肌瘤鈣化情況

2.3 術(shù)后隨訪情況

34例患者最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為11年，平均隨訪時(shí)間單發(fā)組（7.6 ± 2.2）年，多發(fā)組（7.0 ± 2.1）年（P>0.05）。遠(yuǎn)期隨訪UAE治療有效率為88.2%（30/34）；其中單發(fā)組有效率為82.4%（14/17），3例UAE術(shù)后復(fù)發(fā)再行手術(shù)切除，分別為術(shù)后1、2、3年，其中1例合并腺肌癥；多發(fā)組有效率為94.1%（16/17），1例患者在UAE術(shù)后4年復(fù)發(fā)行肌瘤切除術(shù)。遠(yuǎn)期隨訪肌瘤新發(fā)情況，單發(fā)組21.4%（3/14），多發(fā)組25.0%（4/16），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05），新發(fā)肌瘤最大徑為25 mm×22 mm×23 mm，均在UAE術(shù)后2~3年出現(xiàn)，生長(zhǎng)緩慢，除單發(fā)組1例月經(jīng)量稍增多，其他均無(wú)明顯癥狀，未行進(jìn)一步處理。

30例遠(yuǎn)期隨訪UAE治療病例，單發(fā)組（n=14）與多發(fā)組（n=16）子宮、肌瘤體積變化及肌瘤鈣化情況見表1。術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪子宮與肌瘤體積均較術(shù)前有明顯縮小（P<0.05）；兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。UAE術(shù)后妊娠及生育情況，單發(fā)組受孕5例，其中1例宮外孕；多發(fā)組受孕3例，其中1例順利產(chǎn)子，組間比較無(wú)顯著性差異（P>0.05）。

UAE術(shù)后超聲復(fù)查肌瘤鈣化情況：34例患者UAE術(shù)后腫瘤內(nèi)出現(xiàn)鈣化25例；單發(fā)組肌瘤鈣化為11例（64.7%），其中環(huán)狀鈣化4例，斑片狀鈣化4例，混雜鈣化3例；多發(fā)組肌瘤鈣化14例（82.4%），其中環(huán)狀鈣化6例，斑片狀鈣化4例，混雜鈣化4例；兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。9例未鈣化肌瘤中3例出現(xiàn)新發(fā)肌瘤，4例肌瘤復(fù)發(fā)后行手術(shù)切除，UAE術(shù)后肌瘤鈣化病例的肌瘤再發(fā)、復(fù)發(fā)率（16.0%，4/25）明顯低于未出現(xiàn)鈣化病例（7/9）（P=0.002）。

3 討論

UAE比傳統(tǒng)的肌瘤切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)而迅速在臨床推廣應(yīng)用，目前已成為癥狀性子宮肌瘤的重要治療方法之一［3-4］，在北美及歐洲國(guó)家得到廣泛接受［1，5］。

子宮肌瘤按照發(fā)生數(shù)量可分為單發(fā)與多發(fā)肌瘤，肌瘤數(shù)量是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，子宮肌瘤剔除術(shù)在多發(fā)肌瘤中較單發(fā)肌瘤具有較高的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。UAE的治療機(jī)制是肌瘤的祛血管化，因此無(wú)論單發(fā)還是多發(fā)肌瘤都能起到腫瘤血管的栓塞作用，較肌瘤剔除術(shù)有更廣的適應(yīng)證。

子宮肌瘤的癥狀主要為月經(jīng)異常 （經(jīng)量過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)等）、壓迫癥狀（尿路壓迫癥狀、直腸壓迫癥狀）、盆腔、下腹疼痛。本組資料單發(fā)、多發(fā)肌瘤在臨床癥狀上無(wú)顯著性差異。UAE治療可以較好地改善子宮肌瘤的臨床癥狀，月經(jīng)異常改善率為83%~92%，疼痛改善率為77%~79%，壓迫癥狀改善率為79%~92%［1］，本組資料結(jié)果相似，遠(yuǎn)期隨訪單發(fā)組與多發(fā)組比較無(wú)顯著性差異 （P>0.05）。相對(duì)于子宮肌瘤剔除術(shù)，UAE治療有更顯著的癥狀改善率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率［6］。

子宮肌瘤供血多以雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血為主，雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血根據(jù)優(yōu)勢(shì)供血血管又可以分為Ⅰ型和Ⅱ型，本組多發(fā)肌瘤血供以Ⅰ型為主，單發(fā)肌瘤Ⅱ型供血明顯高于多發(fā)肌瘤（P<0.05），這與肌瘤的發(fā)生部位、數(shù)量有關(guān)。少量肌瘤由單側(cè)供血，常見于一側(cè)子宮動(dòng)脈發(fā)育不全、動(dòng)脈閉鎖或血管缺如。因此術(shù)前腹主動(dòng)脈下端或髂總動(dòng)脈造影了解肌瘤的供血對(duì)于治療方案的制定、栓塞劑的分配等方面有較大意義。UAE常用栓塞材料為PVA顆粒、KMG顆粒等，顆粒大小一般為300~1 000 μm，單發(fā)肌瘤與多發(fā)肌瘤在栓塞顆粒用量上無(wú)明顯差異。栓塞治療后常見并發(fā)癥為栓塞后綜合征 （惡心、嘔吐、發(fā)熱、疼痛等）、腹脹、盆腔、下腹痛，陰道少量出血等，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)癥處理即可。

遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果表明UAE治療可以持續(xù)地改善和緩解相關(guān)臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量［7-11］，本組資料結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道類似，總有效率為88.2%，多發(fā)性子宮肌瘤UAE治療的遠(yuǎn)期療效稍高于單發(fā)肌瘤，但無(wú)顯著性差異，UAE治療單發(fā)與多發(fā)肌瘤術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪肌瘤體積較術(shù)前縮小率分別為71.6%、76.8%。UAE治療后有可能出現(xiàn)原有腫瘤治療后復(fù)發(fā)與新發(fā)腫瘤兩種情況，原有腫瘤復(fù)發(fā)的原因主要是栓塞不完全，長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤血管栓塞率0~89%患者的UAE治療失敗率是完全栓塞患者的22.2倍［3］，臨床僅表現(xiàn)為出血癥狀的患者也有較高的UAE治療失敗率。本組資料發(fā)現(xiàn)大部分肌瘤UAE治療后出現(xiàn)鈣化，表現(xiàn)為周邊環(huán)狀鈣化、內(nèi)部沙粒狀鈣化或混雜性鈣化，UAE治療后出現(xiàn)鈣化可能是栓塞顆粒在肌瘤外圍動(dòng)脈內(nèi)沉積刺激導(dǎo)致的。觀察發(fā)現(xiàn)UAE術(shù)后肌瘤發(fā)生鈣化的患者肌瘤復(fù)發(fā)率明顯低于未鈣化患者 （各為16.0%和77.8%，P<0.01），UAE術(shù)后肌瘤出現(xiàn)鈣化可能代表腫瘤栓塞、壞死較徹底，復(fù)發(fā)的概率減低，UAE術(shù)后肌瘤鈣化可以作為肌瘤預(yù)后的預(yù)測(cè)因子。UAE術(shù)后多發(fā)肌瘤組肌瘤鈣化率高于單發(fā)肌瘤組，但組間比較無(wú)顯著差異。腫瘤新發(fā)的原因更復(fù)雜，可能與激素、遺傳等諸多因素有關(guān)，本組資料UAE治療后遠(yuǎn)期隨訪腫瘤新發(fā)率為23.3%，多發(fā)組（25.0%）稍高于單發(fā)組（21.4%），但無(wú)顯著差異。新發(fā)肌瘤均出現(xiàn)在UAE術(shù)后2~3年，一般體積較小，發(fā)展緩慢，而不出現(xiàn)臨床癥狀或僅表現(xiàn)輕微癥狀。

UAE術(shù)后對(duì)生育的影響對(duì)于有生育要求的患者尤為重要，研究認(rèn)為UAE治療后會(huì)增加剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)早產(chǎn)、胎盤位置異常的風(fēng)險(xiǎn)高于肌瘤剔除術(shù)，沒有增加其他主要產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)，UAE術(shù)后正常生育是可行的［12-13］。本組資料由于絕大部分患者已無(wú)生育要求，僅1例多發(fā)肌瘤患者剖宮產(chǎn)產(chǎn)子，胎兒發(fā)育正常，在術(shù)后懷孕率上單發(fā)組與多發(fā)組無(wú)顯著性差異。多發(fā)肌瘤患者常用的手術(shù)方式是子宮全切術(shù)，對(duì)于希望保留子宮及生育功能的患者，UAE治療或許是一種值得選擇的治療方法。

總之，UAE治療單發(fā)或多發(fā)子宮肌瘤安全性高，并發(fā)癥少，均具有較好的遠(yuǎn)期療效，是一種有效的子宮肌瘤治療手段。

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