遲林 馬虹

目前國(guó)內(nèi)大部分成人玻切手術(shù)是在球后神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，可它無(wú)法消除患者的焦慮、緊張，部分患者可感覺中到重度疼痛［1］。右美托咪定作為高效、高選擇性的α2受體激動(dòng)藥，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，能提高局麻患者手術(shù)的舒適度及滿意度，本研究觀察不同劑量輸注右美托咪定對(duì)玻切手術(shù)患者的鎮(zhèn)靜效應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院擇期玻切手術(shù)患者60例，其中男36例，女24例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡18～60歲，隨機(jī)分為D1、D2、D3三組進(jìn)行觀察。排除標(biāo)準(zhǔn):精神及聽力障礙而無(wú)法配合，緩慢性心律失常，心肺肝腎功能異常。

1.2 麻醉及實(shí)驗(yàn)方法 全部患者術(shù)前禁食水8 h，不用術(shù)前藥，入手術(shù)室后開放上肢液路，滴注0.9%氯化鈉注射液，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，由術(shù)者行球后神經(jīng)阻滯，待阻滯效果確切后各組患者均以0.5μg/kg的負(fù)荷量泵注右美托咪定，時(shí)間10 min，之后 D1 組以0.2μg/(kg·h)、D2 組以 0.4 μg/(kg·h)、D3組以0.6μg/(kg·h)維持至手術(shù)結(jié)束。三組患者術(shù)中均不用其他鎮(zhèn)靜藥物。術(shù)中若MAP低于給藥前30%，靜脈推注麻黃素10 mg;若HR低于50次/min，靜脈推注阿托品0.3 mg;若出現(xiàn)呼吸抑制則面罩加壓輔助呼吸。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中采用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)并記錄球后神經(jīng)阻滯后、給右美托咪定前(T0)、負(fù)荷量給予完畢后10 min時(shí)(T1)、20 min時(shí)(T2)、30 min時(shí)(T3)以及60 min時(shí)(T4)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的Ramsay評(píng)分以及一般生命體征(MAP、HR、RR和SpO2)。記錄各組使用麻黃素，阿托品以及輔助呼吸的情況。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分:1分患者焦慮和或煩躁不安;2分安靜合作，定向準(zhǔn)確;3分僅對(duì)指令有反應(yīng);4分入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反映敏捷;5分入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反映遲鈍;6分入睡，對(duì)刺激無(wú)反映。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較行單因素方差分析，組內(nèi)比較行重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 三組患者年齡、性別比、體重指數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)中出血量、輸液量及手術(shù)時(shí)間比較也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 T1～T4時(shí)刻各組 Ramsay評(píng)分高于 T0時(shí)刻(P＜0.05)，T2-T4時(shí)D3組高于D1組和D2組(P＜0.05)。D2組高于D1組(P＜0.05)。

2.3 T2-T4時(shí)各組HR慢于T0時(shí)(P＜0.05)，以D3組減慢最明顯，并出現(xiàn)3例患者心率過緩，使用阿托品后糾正。

2.4 三組患者的MAP和RR均有不同程度下降，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組SpO2無(wú)明顯變化，D3組有一例患者因舌后墜導(dǎo)致SpO2低至92%，經(jīng)呼叫，托下頜后逐漸恢復(fù)到98%以上。

表1 三組各時(shí)間點(diǎn)Ramsay、HR、MAP、RR的變化

3 討論

眼科玻切手術(shù)大多在局麻下進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，制動(dòng)要求高，而患者處于清醒狀態(tài)，對(duì)外界刺激敏感，精神緊張，可使血壓升高，心率加快，肌緊張度上升，疼痛增加［2］。近年來MAC(監(jiān)護(hù)麻醉)技術(shù)通過使用鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛等藥物解決了以上問題，使患者在舒適和安全之間提供一個(gè)最佳的平衡［3］。

右美托咪定作為MAC技術(shù)使用的新型藥物，是一種新型、高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其作用于腎上腺素能受體，具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜、抗焦慮和止痛作用，且無(wú)呼吸抑制［4］其引發(fā)并維持的睡眠屬于自然非動(dòng)眼睡眠，患者易被喚醒，能與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流和合作，刺激消失后能很快再次進(jìn)入睡眠。

本研究比較不同劑量輸注 DEX的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，給予0.5μg/kg的負(fù)荷量(10 min)以后以0.2～0.6μg/kg·h的劑量維持泵注。結(jié)果顯示，負(fù)荷量給予后，MAP、RR、SpO2維持在正常范圍，患者HR輕度下降;維持期間，隨著維持劑量增大，鎮(zhèn)靜效果增強(qiáng)，各組患者心律均有不同程度降低，以0.6μg/kg·h維持劑量組降低明顯，出現(xiàn)3例嚴(yán)重心動(dòng)過緩，使用阿托品0.3 mg后糾正，并出現(xiàn)1例患者因舌后墜導(dǎo)致SpO2低至92%，經(jīng)呼叫、托下頜后逐漸恢復(fù)到98%以上。

本研究表明右美托咪定可安全的用于眼科玻切手術(shù)的MAC技術(shù)，起效快，可控性強(qiáng)，使患者能耐受較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，術(shù)后一喚即醒，為術(shù)后患者的管理帶來方便。其幾無(wú)呼吸抑制作用，降低了眼科MAC中呼吸道難于管理的難題。雖然使用高劑量的右美托咪定能獲得更高的鎮(zhèn)靜評(píng)分，但也會(huì)帶來心率減慢等不良反應(yīng)，應(yīng)權(quán)衡利弊，綜合考慮。

綜上，玻切術(shù)中DEX是較理想MAC用藥，0.5μg/kg的負(fù)荷量(10 min)以后以0.2～0.4μg/kg·h的劑量維持，即保證了較好的鎮(zhèn)靜，又無(wú)呼吸循環(huán)抑制作用，是適合玻切術(shù)的理想濃度。

［1］ 陳紅斌等.眼科麻醉的現(xiàn)狀分析與發(fā)展思路.國(guó)際眼科雜志，2005，5(5):890-893.

［2］ 杭燕南，莊心良等.當(dāng)代麻醉學(xué).上海:上?？萍汲霭嫔?，2002:613-618.

［3］ Ryu JH，Kim JH，et al.Remifentanil-propofol versus fentanylpropofol for monitored anesthesia care during hysteroscopy.Jclin Anesth，2008，20(5):328-332.

［4］ Penttilal J，et al.Cardiovascular and parasym2 pathetic effect of Dexmetomidine in healthy subjects.Canadian J Physiology and Pharmacology，2004，82:359-362.