王利華，李 珍

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)超聲科，蘭州 730020)

在近年來臨床病例中，多次藥物流產(chǎn)者的比例明顯增多，宮內(nèi)殘留的發(fā)生率也呈上升趨勢。超聲檢查是目前診斷本病最常用的檢查方法之一。為提高超聲檢查宮腔殘留診斷中的準(zhǔn)確率，我們對比研究了經(jīng)腹部和經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2007年10月至2011年10月我院負(fù)壓吸引或藥物流產(chǎn)后陰道流血超過2周臨床懷疑宮腔內(nèi)殘留患者，同時接受經(jīng)腹部和經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查者356例，部分在本院進(jìn)行清宮手術(shù)，資料完整的149例列為本研究的對象?；颊吣挲g19～40歲，平均31.2歲。

1.2 儀器與方法 使用飛利浦EnVisor C彩色多普勒診斷儀，TAS檢查使用探頭頻率為 2.0～5.0 MHZ，TVS檢查使用探頭頻率為 5.0 ～7.5MHZ。通常患者膀胱適當(dāng)充盈后進(jìn)行TAS檢查，然后排空膀胱進(jìn)行TVS檢查，分別保留圖像，以便對比。重點觀察宮腔內(nèi)異常團(tuán)塊回聲及團(tuán)塊回聲內(nèi)、子宮肌壁的彩色多普勒血流(CDFI)及多普勒頻譜顯像。

1.3 血流分級 血流分為0級:無血流;Ⅰ級:少血流，少于正常子宮肌層血流;Ⅱ級:中等血流，與正常子宮肌層血流相當(dāng);Ⅲ級:較豐富，多于正常子宮肌層血流;Ⅳ級:豐富，血流信號呈團(tuán)簇狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件分析，計數(shù)資料組間比較行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 二維超聲表現(xiàn) 二維超聲表現(xiàn)分三型:Ⅰ型宮腔內(nèi)見異?；芈晥F(tuán)，為中等或稍強(qiáng)回聲，大小不等，TAS 80例、TVS 89例;Ⅱ型 表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜回聲不均勻，回聲強(qiáng)弱不均，TAS 32例、TVS 54例;Ⅲ型宮腔內(nèi)未見異?；芈暎訉m內(nèi)膜回聲均勻，TAS 37例、TVS 6例。見表1。

表1 TAS與TVS二維結(jié)果比較(n)

2.2 CDFI及頻譜多普勒表現(xiàn) 表現(xiàn)為宮腔內(nèi)異?；芈晥F(tuán)或內(nèi)膜與肌壁交界處見血流信號，頻譜多普勒可探及低阻力血流頻譜，見圖1和圖2。結(jié)果TAS 82例、TVS140例;血流分級結(jié)果:Ⅲ ～Ⅳ級TAS 25例、TVS 109例，Ⅱ級TAS 25例、TVS 18例，Ⅰ級TAS 22例、TVS 11例，0級 TAS 10例、TVS 2例。見表2。

表2 TAS與TVS CDFI結(jié)果比較

2.3 病理診斷 CDFI探及滋養(yǎng)層周圍血流者，清宮后刮出物為絨毛組織者54例，為變性絨毛組織者61例，為蛻膜組織者23例，為凝血塊2例。

3 討論

宮腔殘留臨床表現(xiàn)為人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)后陰道流血不止、量多，尿妊娠試驗持續(xù)陽性，病理檢查殘留的組織物大多數(shù)為變性的絨毛組織。

超聲診斷宮腔殘留的基本依據(jù)是:①多量組織物殘留:常見于不完整流產(chǎn)早期，宮腔內(nèi)有不規(guī)則的高回聲或不均質(zhì)低回聲團(tuán)，形態(tài)不規(guī)則，與正常肌層分界不清;宮腔內(nèi)有積血，可見宮腔閉合性分離，宮腔內(nèi)無回聲或弱回聲區(qū)，與宮壁分界清楚;②少許絨毛組織殘留:經(jīng)腹掃查二維圖像僅表現(xiàn)為內(nèi)膜回聲稍不均勻，呈不均質(zhì)回聲斑，無明顯宮腔內(nèi)異常回聲團(tuán);經(jīng)陰道掃查不均回聲團(tuán)局部回聲減低，與子宮肌層無明顯界限;③彩色多普勒血流顯像表現(xiàn):多量組織物殘留時，不均高回聲區(qū)局部內(nèi)膜下肌層顯示局灶性斑片狀或網(wǎng)狀彩色血流信號，可記錄到低阻力型滋養(yǎng)層周圍血流頻譜;少許絨毛組織殘留時，內(nèi)膜不均回聲斑與子宮肌層的低回聲區(qū)內(nèi)可見局灶性血流信號，可記錄到上述的血流特征——局灶性豐富血流信號對判斷少許絨毛組織殘留起到重要的作用［1］。

目前，TAS由于受肥胖、腸道積氣及膀胱充盈不足等諸多因素影響，子宮及附件的顯示受到一定的影響。尤其宮腔病變顯示率下降，血流敏感性降低，影響了TAS對宮腔殘留的診斷率。TVS檢查因靠近子宮，既克服了以上不利因素，又使用了較高的超聲診斷頻率，宮腔病變顯示率明顯提高。本組結(jié)果顯示，對于Ⅰ型二維明顯異常顯示分別為TAS 80例53.7%(80/149)、TVS 89 例 59.7(89/149)，兩者比較，P ＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而Ⅱ型二維異常不明顯顯示由TAS 32例21.5%(32/149)上升到 TVS 54例36.2%(54/149)，診斷敏感性提高;Ⅲ型二維未見異常顯示由TAS 37例24.8%(37/149)下降至TVS 6例4.0%(6/149)4.0，漏診率下降，兩種方法比較 P ＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。另一參數(shù)結(jié)果，CDFI顯示率由TAS 82例55.0%(82/149)上升至TVS 140例93.9%(140/149)，兩者比較 P ＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，可見TVA較TAS血流敏感性提高。另外，本組結(jié)果還顯示，TAS較TVA檢查血流分級有降級現(xiàn)象，Ⅲ～Ⅳ級、Ⅱ級、Ⅰ級、0級血流分級顯示率TAS分別為30.5%、30.5%、26.8%、12.2%，而 TVS 分別為77.8%、12.9%、7.8%、1.4%。由此可見，TVS 提高了超聲對宮腔殘留的診斷水平。

有研究表明存活絨毛內(nèi)部毛細(xì)血管網(wǎng)豐富，超聲表現(xiàn)為豐富血流;變性絨毛內(nèi)部毛細(xì)血管網(wǎng)破壞嚴(yán)重，表現(xiàn)為相應(yīng)的少血流;隨著妊娠的進(jìn)展，胎盤移位的蛻膜組織會逐漸退化，其本身血供不豐富，受到破壞后血流更加減少，表現(xiàn)為少血流信號。TVS因圖像質(zhì)量及血流敏感性的提高，對彩色多普勒信號的辨認(rèn)能力也得到提高，對于絨毛組織、變性的絨毛組織以及蛻膜組織能做出鑒別［2］。

總之，TVS顯著提高了超聲對宮腔殘留的診斷水平，而且還可以對其病理類型做出鑒別，為臨床選擇不同的治療方式提供可靠的依據(jù)。臨床懷疑宮腔內(nèi)殘留的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行TVS檢查。

［1］謝紅寧，主編.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版社，2005:234.

［2］鄭 麗，劉曉慶，鄭 瑜.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在宮腔殘留物鑒別診斷中的應(yīng)用［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，10(9):619-621.