于洪濤，賈金廣，康運(yùn)凱，王 敏，李 飛，王紅軍，郭彩霞，吳紅科，杜 娟

呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）常見的肺炎有醫(yī)院獲得性肺炎（HAP，指住院48 h后獲得的肺炎而與呼吸機(jī)使用無關(guān)）和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）。HAP和VAP病原菌復(fù)雜，耐藥率和病死率高。為了及時(shí)、正確地治療HAP和VAP，必須確定當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的HAP和VAP的病原菌構(gòu)成及其耐藥情況。鑒于此，現(xiàn)對(duì)鄭州人民醫(yī)院RICU收治的HAP和VAP患者下呼吸道分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，明確不同類型肺炎的病原菌構(gòu)成和耐藥性的差異。

材料與方法

一、材料

（一）病例診斷標(biāo)準(zhǔn) HAP的診斷參考美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和美國(guó)感染學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)［1］：患者在入院48 h后出現(xiàn)發(fā)熱、咯膿性痰；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；X線胸片出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影；或原有肺部病灶增大；下呼吸道分泌物或痰細(xì)菌培養(yǎng)2次以上發(fā)現(xiàn)病原菌，排除VAP。

VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］為：使用機(jī)械通氣48 h后或撤機(jī)拔管后48 h內(nèi)，X線胸片可見新的或進(jìn)行性增大的肺部浸潤(rùn)性陰影，肺實(shí)變體征和（或）聞及濕啰音，同時(shí)具備下列條件之一：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（＞10.0×109／L）；體溫＞37.5℃；呼吸道有膿性分泌物；從支氣管分泌物中分離到新的病原菌。

（二）抗菌藥物和培養(yǎng)基 甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑、美羅培南、哌拉西林－他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢哌酮－舒巴坦、左氧氟沙星、頭孢他啶、阿米卡星、多黏菌素B等由中國(guó)生物制品藥品檢定所生產(chǎn)；亞胺培南由杭州默沙東公司提供；肉湯培養(yǎng)基由珠海迪爾生物工程有限公司提供。

（三）藥敏試驗(yàn) 質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，金葡菌ATCC 25923由國(guó)家細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中心提供。

二、方法

（一）標(biāo)本來源 標(biāo)本來源于2011年4月—2012年4月我院RICU發(fā)生VAP和入住RICU前已經(jīng)診斷HAP需要接受在RICU中監(jiān)護(hù)患者的下呼吸道分泌物，采集標(biāo)本包括纖維支氣管鏡吸出物65例，支氣管肺泡灌洗液（BALF）31例、防污染毛刷（PSB）刷檢物8例，其他為痰標(biāo)本。

（二）藥敏試驗(yàn)方法 采用微量肉湯稀釋法，操作及結(jié)果解釋參照CLSI 2011年版標(biāo)準(zhǔn)［2］執(zhí)行。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用ˉx±s表示，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以率表示，采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HAP和VAP患者間比較應(yīng)用單因素分析，均數(shù)之間的比較應(yīng)用方差檢驗(yàn)，率之間的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。

結(jié)果

一、一般臨床資料

入選2011年4月—2012年4月我院RICU住院患者75例。其中HAP患者56例，男33例，女23例，年齡33～98歲，平均（81±10）歲；VAP患者19例，男13例，女6例，年齡33～92歲，平均（79±14）歲。共檢出病原菌113株；4例未檢出細(xì)菌，32例檢出1種病原菌，39例檢出2種及以上不同病原菌（患者在HAP和VAP治療中，癥狀再次出現(xiàn)加重或胸片檢查有新的病變出現(xiàn)，并經(jīng)支氣管分泌物標(biāo)本定量培養(yǎng)出與原有病原菌不同的、符合定量培養(yǎng)數(shù)量級(jí)要求的細(xì)菌，且2次以上培養(yǎng)為同一細(xì)菌，確定為新的病原菌）。

二、VAP與HAP的病原菌構(gòu)成

HAP和VAP患者中支氣管分泌物培養(yǎng)出113株病原菌，銅綠假單胞菌占31.9%（36／113），鮑曼不動(dòng)桿菌28.3%（32／113），嗜麥芽窄食單胞菌5.3%（6／113），大腸埃希菌2.7%（3／113），肺炎克雷伯菌11.5%（13／113），金葡菌11.5%（13／113），其他8.8%（10／113）。見表1。

表1 VAP與HAP的病原菌構(gòu)成比較［n（%）］Table 1 Distribution of pathogens in ventilator－associated pneumonia（VAP）and hospital－acquired pneumonia（HAP）［n（%）］

從表1可見，鮑曼不動(dòng)桿菌是VAP（46.7%）和HAP（21.7%）的主要病原菌；與HAP比較，VAP中鮑曼不動(dòng)桿菌所占比率更高（P＜0.05）。銅綠假單胞菌在VAP（30.0%）和HAP（32.5%）中也占較高的比率；肺炎克雷伯菌在VAP（10.0%）和HAP（12.0%）中所占比率也較高。金葡菌在HAP中占14.5%。大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌所占比率很低。

三、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

VAP和HAP患者中分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率見表2。

四、銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

VAP和HAP患者中分離的銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率見表3。

表3 VAP和HAP中銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率［n，（%）］Table 3 Results of susceptibility testing of the Pseudomonas aeruginosa strains from ventilator－associated pneumonia（VAP）and hospital－acquired pneumonia（HAP）patients［n，（%）］

討 論

為了有效地治療HAP和VAP，必須動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病原菌的構(gòu)成和藥物敏感性的變化。雖然國(guó)內(nèi)一些大型的細(xì)菌分布和耐藥性的調(diào)查對(duì)臨床工作有指導(dǎo)意義，但是當(dāng)?shù)氐募?xì)菌學(xué)調(diào)查，特別是引起特定疾病病原菌的調(diào)查，對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥更有針對(duì)性。時(shí)間和地域的不同，細(xì)菌分布和耐藥性也不同。楊敬芳等［3］發(fā)現(xiàn)在VAP中，主要的病原菌是革蘭陰性菌（81.1%），銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌、嗜麥芽窄食單胞菌等是易發(fā)生多重耐藥的細(xì)菌，占51.7%。Beardsley等［4］發(fā)現(xiàn)在HAP中，革蘭陰性菌占60.0%；銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌占46.0%。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌是VAP（46.7%）中最常見的病原菌；銅綠假單胞菌是HAP（32.5%）中最常見的病原菌。

鮑曼不動(dòng)桿菌近年已成為HAP和VAP中的常見病原菌，耐藥株驚人地增加。朱旭慧等［5］對(duì)2000—2004年分離的2 829株不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌的耐藥性分析顯示，不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥率僅為6.7%，對(duì)頭孢哌酮－舒巴坦的耐藥率為15.7%，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率超過30.0%。而本組資料發(fā)現(xiàn)，在VAP中鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率均已達(dá)到100%；在HAP中鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率均達(dá)到8／9；提示這2種藥物已不能作為RICU中HAP和VAP經(jīng)驗(yàn)性用藥。在VAP和HAP中，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮－舒巴坦的敏感率高于60.0%，在VAP中，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)米諾環(huán)素的敏感率高于70.0%，而對(duì)其他檢測(cè)的抗菌藥物敏感率非常低。與我們以前的觀察比較，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮－舒巴坦、米諾環(huán)素的耐藥率仍較低［6］，可用于治療鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎；需要注意的是，在HAP中，頭孢哌酮－舒巴坦的中介率較高，應(yīng)予關(guān)注，在使用時(shí)應(yīng)給足劑量。

銅綠假單胞菌是引起HAP和VAP的最常見的多重耐藥細(xì)菌之一［1］。近來的研究表明，2010年國(guó)內(nèi)有些醫(yī)院臨床分離的銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率已經(jīng)高于70.0%，比2009年的數(shù)據(jù)高10.0%以上［7］。本研究結(jié)果也類似，在VAP和HAP中，銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮－舒巴坦、氨曲南和頭孢吡肟的敏感率均低于60.0%，而對(duì)哌拉西林－他唑巴坦和阿米卡星的敏感率仍較高，可能與這些藥物在我院使用很少有關(guān)。本研究結(jié)果表明，在VAP中，銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林－他唑巴坦、頭孢哌酮－舒巴坦和多黏菌素B耐藥率較低；而在HAP中，銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星、頭孢哌酮－舒巴坦、頭孢他啶和頭孢吡肟耐藥率較低。

本研究結(jié)果顯示，在VAP和HAP中，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢他啶的耐藥率分別為71.4%和100%，對(duì)氨芐西林－舒巴坦的耐藥率分別為50.0%和100%；銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林－他唑巴坦的耐藥率分別為11.1%和29.6%。出現(xiàn)這種現(xiàn)象可能與菌株的來源不同有關(guān)，或與檢出的菌株數(shù)較少有關(guān)，是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需要今后通過大宗數(shù)據(jù)進(jìn)行判斷。

本組資料顯示在VAP和HAP中，主要的病原菌是革蘭陰性菌，鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌等易發(fā)生多重耐藥的細(xì)菌所占比率非常高，今后應(yīng)予高度重視；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率明顯增高。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)米諾環(huán)素和頭孢哌酮－舒巴坦的耐藥率較低，提示這2種藥物治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的VAP和HAP仍有價(jià)值。在VAP和HAP中，銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率明顯上升。哌拉西林－他唑巴坦和阿米卡星仍然可以作為有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素的VAP和HAP經(jīng)驗(yàn)治療藥物。

［1］American Thoracic Society.Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital acquired，ventilator associated，and healthcare associated pneumonia［J］.Am J Respir Crit Care Med，2005，171（4）：388－416.

［2］Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing，Eighteenth informational supplement［S］.CLSI document M100－S18.Clinical and Laboratory Standards Institute.Wayne，Pennsylvania，2008，28（1）：1－181.

［3］楊敬芳，時(shí)東彥，李繼紅，等.重癥監(jiān)護(hù)病房中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原學(xué)研究［J］.中國(guó)抗感染化療雜志，2004，4（4）：242－245.

［4］Beardsley JR，Williamson JC，Johnson JW，et al.Using local microbiologic data to develop institution－specific guidelines for the treatment of hospital－acquired pneumonia［J］.Chest，2006，130（3）：787－793.

［5］朱旭慧，孫自鏞，簡(jiǎn)翠，等.不動(dòng)桿菌屬的耐藥性分析［J］.中國(guó)抗感染化療雜志，2005，5（6）：342－345.

［6］于洪濤，劉艷紅，石紅梅，等.醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌構(gòu)成及耐藥性差異［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（13）：2842－2844.

［7］張祎博，倪語星，孫景勇，等.2010年中國(guó)CHINET銅綠假單胞菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2012，12（3）：161－166.