白耀邦 ,劉建實(shí) ,姜 楠 ,陳慶良 ,徐 棟 ,趙 豐

（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津 300070；2.天津市胸科醫(yī)院心外科，天津 300051）

心房顫動(dòng)（房顫）在我們國(guó)家發(fā)病率大約為0.77%[1]。外科手術(shù)治療房顫在經(jīng)歷了過(guò)去幾十年的發(fā)展，目前已經(jīng)取得了顯著的成果。國(guó)內(nèi)外多個(gè)研究結(jié)果表明:外科直視下行雙極射頻消融是有效而安全的方法，可以明顯地簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)手術(shù)成功率也已接近90%[2-4]。盡管雙極射頻消融治療房顫取得了突破性進(jìn)展，但對(duì)于風(fēng)濕性心臟病并發(fā)房顫的研究卻很少。本研究對(duì)風(fēng)濕性心臟病合并房顫的病人給予雙極射頻治療并進(jìn)行隨訪觀察，評(píng)價(jià)該技術(shù)對(duì)風(fēng)濕性心臟病合并房顫治療的有效性和安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究入組患者為我院2011年4月-2012年4月，100例經(jīng)彩色多普勒超聲和12 導(dǎo)聯(lián)心電圖確診為風(fēng)濕性心臟病合并房顫的患者，所有患者均為持續(xù)性房顫或長(zhǎng)期持續(xù)性房顫。其中單極射頻消融組患者共40 人（男性17 名，女性23名）；雙極射頻消融組患者共60 人（男性22 人，女性38 人）。兩組術(shù)前一般資料對(duì)比無(wú)顯著差異（表1）。

表1 單極消融病例與雙極消融病例術(shù)前一般資料對(duì)比

1.2 方法

1.2.1 研究設(shè)計(jì) 本次為單中心的前瞻性臨床研究，通過(guò)對(duì)外科瓣膜置換術(shù)同期行射頻消融治療風(fēng)濕性心臟病合并房顫的患者進(jìn)行隨訪，對(duì)比單、雙極射頻消融術(shù)后房顫消除率及圍手術(shù)期并發(fā)癥，來(lái)評(píng)估雙極射頻治療風(fēng)濕性心臟病合并房顫的有效性及安全性。本研究主要的目標(biāo)值為：房顫的消除率（房顫的消除定義為經(jīng)24 h 動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)為竇性心律）。次要目標(biāo)值包括：主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間。主要的不良事件(出血、栓塞并發(fā)癥或起搏器植入）。

1.2.2 消融設(shè)備 雙極射頻消融系統(tǒng)（Atricure 公司提供）由消融感知設(shè)備和雙極消融鉗組成。單極射頻消融系統(tǒng)（Medtronic 公司提供）由沖洗式單極射頻消融筆和能量發(fā)生器組成。

1.2.3 手術(shù)過(guò)程 常規(guī)全麻后，應(yīng)用食道超聲評(píng)估瓣膜情況、心臟功能、有無(wú)左房血栓。然后正中開(kāi)胸，全身肝素化后切開(kāi)心包暴露心臟，常規(guī)建立體外循環(huán)。在正式手術(shù)開(kāi)始前，應(yīng)用直流電復(fù)律法使房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。仔細(xì)地鈍性分離左右肺靜脈，切斷Marshall 韌帶，予以Atricure 雙極射頻消融鉗對(duì)左、右肺靜脈環(huán)及左心耳消融（對(duì)于術(shù)前超聲提示有左房血栓的病人應(yīng)在停跳后再進(jìn)行左心耳的消融，以避免栓子脫落）。阻斷升主動(dòng)脈，灌停心臟,均經(jīng)右房房間隔途徑進(jìn)入左房，房間溝作小引流口與左房相通，有血栓者行左房血栓清除術(shù)。經(jīng)左房頂，行右上肺靜脈-左上肺靜脈連線、右下肺靜脈-左下肺靜脈、房間溝切口下端-二尖瓣環(huán)連線消融；左心耳-左上肺靜脈連線消融；右房前壁切口至下腔靜脈連線，以及三尖瓣環(huán)連線消融(勿損傷右冠狀動(dòng)脈)。左右肺靜脈的環(huán)形消融線要消融5 次，其余的消融線均應(yīng)消融4 次。單極射頻消融消融路徑相似，但所有消融路徑均在心臟停跳后，切開(kāi)心臟在心內(nèi)膜表面進(jìn)行。消融完畢后，再進(jìn)行瓣膜置換或成形術(shù)。

1.2.4 術(shù)后管理和病人隨訪 術(shù)后所有病人都給予標(biāo)準(zhǔn)治療，術(shù)后早期予靜脈泵入胺碘酮[0.5～1.5 mg/（kg·h）]，回病房后改為口服，劑量為200 mg 每日3 次，根據(jù)心率情況（如果心率低于60 次則停用）常規(guī)應(yīng)用3 到6個(gè)月，如果病人在術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)竇性心律則胺碘酮停用。華法林在術(shù)后初期的3個(gè)月常規(guī)應(yīng)用(生物瓣抗凝策略)。本研究對(duì)病人進(jìn)行了3 次隨訪（術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月），術(shù)后隨訪內(nèi)容包括：術(shù)后病史、12 導(dǎo)聯(lián)心電圖、24 h 動(dòng)態(tài)心電圖、彩色多譜勒超聲數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析運(yùn)用了SPSS 17.0 軟件。所有連續(xù)性變量表示為±s；計(jì)量資料的比較運(yùn)用了t 檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后隨訪數(shù)據(jù) 100例患者都同期進(jìn)行了射頻消融手術(shù)，其中10例患者沒(méi)有完成全部隨訪，均在術(shù)后6個(gè)月時(shí)失訪。其他90例病人都經(jīng)過(guò)了門(mén)診或電話隨訪，圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)見(jiàn)表2；術(shù)后兩組病例的房顫消除率見(jiàn)表3。

表2 術(shù)中數(shù)據(jù)及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

表3 單極組與雙極組房顫消除率（%）

2.2 房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素 術(shù)前房顫持續(xù)時(shí)間及術(shù)前左房直徑與術(shù)后房顫復(fù)發(fā)有顯著的關(guān)系（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素

3 討論

房顫是臨床上最常見(jiàn)的心律失常之一，占心律失常住院病人的34.5%[9]。房顫的3個(gè)主要不良后果：（1）患者因極不規(guī)則的心律變得緊張、焦慮，影響正常的工作和生活。（2）心房不規(guī)則的電活動(dòng)，使心臟失去了協(xié)調(diào)的房室收縮，使心排量減少了30%，甚至導(dǎo)致了充血性心力衰竭。（3）血液在左房停滯，可導(dǎo)致血栓和栓塞并發(fā)癥[2]。患有房顫的病人，其死亡率是正常人的2 倍多[1]，因此房顫的治療十分重要。

最近，Cheng 等[10]對(duì)多個(gè)隨機(jī)或非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（器質(zhì)性心臟病合并房顫是否術(shù)中同期行射頻消融手術(shù)）進(jìn)行meta 分析，得出這樣的結(jié)論：術(shù)中同期行外科手術(shù)治療房顫的患者，其術(shù)后竇性心律的維持率比單純性心臟手術(shù)的患者明顯較高（這些單純行心臟手術(shù)的患者給予了長(zhǎng)期藥物治療或電復(fù)律）。這一結(jié)論在術(shù)后隨訪5年的過(guò)程中依然是正確的。因此，外科手術(shù)治療房顫是很有必要的。

隨著對(duì)房顫發(fā)生機(jī)制的深入研究，外科治療房顫也進(jìn)行了不斷嘗試和探索，從最初的左房隔離到后來(lái)的Cox Maze 手術(shù)的發(fā)明，Cox Maze 手術(shù)曾經(jīng)是外科治療房顫的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其術(shù)后房顫的清除率可達(dá)到95%。但由于其技巧性、熟練度要求較高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后起搏器植入率高等缺點(diǎn)，未能得到臨床醫(yī)生的普遍應(yīng)用。而雙極射頻消融是近年來(lái)外科醫(yī)生試圖簡(jiǎn)化Cox Maze III 手術(shù)過(guò)程而采用的消融策略之一，在國(guó)內(nèi)外都被證明是一種方便、有效、安全的治療房顫的方法[2-4]。

本研究完成隨訪的病人中,雙極組術(shù)后6個(gè)月的房顫消除率為83%，這與國(guó)內(nèi)外研究所得出的數(shù)據(jù)是相似的，但略高于國(guó)內(nèi)報(bào)道。而單極組術(shù)后6個(gè)月的房顫消除率僅為72%?？梢?jiàn)雙極射頻消融的效果要優(yōu)于單極射頻消融，這證實(shí)其相對(duì)較高的有效性。其原因可能為：（1）單極組中消融機(jī)功力不穩(wěn)定,不能隨組織厚薄自動(dòng)控制，透壁與否僅靠手術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)、延長(zhǎng)時(shí)間和次數(shù)觀察組織顏色來(lái)判斷，透壁與否無(wú)確切指標(biāo)。（2）單極組中消融筆與心肌組織是點(diǎn)狀接觸,點(diǎn)點(diǎn)相連形成連線，與手術(shù)者操作手法有關(guān),差異較大,難免遺漏斷線。而雙極射頻消融系統(tǒng)的最大優(yōu)點(diǎn)恰好在于其有良好的透壁消融效果，采用鉗夾心房組織進(jìn)行消融，達(dá)到了消融線的連續(xù)性；靈敏的透壁消融反饋系統(tǒng)，使得消融更加確切。

在對(duì)本研究的病例進(jìn)行術(shù)后觀察及隨訪中，我們發(fā)現(xiàn)雙極組中無(wú)明顯的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，而單極組中有3例需要永久起搏器植入，可見(jiàn)雙極射頻有相對(duì)較少的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，這也證實(shí)其相對(duì)較高的安全性。國(guó)內(nèi)外的相關(guān)報(bào)道指出應(yīng)用單極射頻消融治療房顫，食管損傷和支氣管損傷的發(fā)生率為1%[11]。這是因?yàn)樾姆勘诤癖〔粍?，單極射頻的點(diǎn)狀接觸消融受力不均，易致灼穿食道、支氣管等。而在本組病例中，雙極組沒(méi)有出現(xiàn)心臟周?chē)M織的損傷，關(guān)鍵是這些損傷不可能在雙極射頻手術(shù)中發(fā)生。因?yàn)樵谑中g(shù)過(guò)程中，含有消融鉗的電極不可能接觸心包壁層；而且只有消融鉗之間的組織溫度升高，短時(shí)間內(nèi)（消融平均時(shí)間小于10 s，即便是較厚的組織）熱傳導(dǎo)的范圍是有限的。同時(shí)，關(guān)閉消融鉗后消融組織固定，避免了非接觸式消融過(guò)程中誤傷心房傳導(dǎo)組織，導(dǎo)致術(shù)后III 度房室傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)功能障礙。

本研究得出另一個(gè)結(jié)果，術(shù)前左房直徑、術(shù)前房顫的持續(xù)時(shí)間與射頻消融術(shù)后竇性心律的維持有顯著相關(guān)性。雙極組中8例術(shù)前左房直徑大于60 mm 的患者，其中術(shù)后3例維持竇性心律，5例于術(shù)后3個(gè)月心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)。同樣的現(xiàn)象也出現(xiàn)于單極組中。這可能是由于左房直徑過(guò)大，射頻消融采用了簡(jiǎn)化的消融線路，不能有效地阻斷左房微折返環(huán)。術(shù)后房顫復(fù)發(fā)組的房顫持續(xù)時(shí)間明顯高于未復(fù)發(fā)組，這可能是因?yàn)樾g(shù)前長(zhǎng)期的房顫導(dǎo)致心房電重構(gòu)更加復(fù)雜，使得房顫趨于穩(wěn)定，更加難以恢復(fù)竇性心律。

本組病例的療效略高于國(guó)內(nèi)報(bào)道，可能與下列因素有關(guān)：（1）對(duì)各消融徑線消融時(shí)間長(zhǎng)，平均為4次或以上，保證了消融的徹底。（2）術(shù)前患者左房直徑較小，平均直徑為（54.3±7.6）mm。（3）我中心作為國(guó)內(nèi)較大的心臟中心，對(duì)風(fēng)濕性心臟病的瓣膜置換有豐富的經(jīng)驗(yàn)。

結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[5]和雙極組病例，筆者對(duì)雙極射頻消融治療房顫得到一些經(jīng)驗(yàn)：（1）房顫患者術(shù)前左房直徑大于60 mm 的患者不建議行射頻消融治療。在本組中8例術(shù)前左房直徑大于60 mm 的患者，其術(shù)后房顫消除率僅為37.5%，射頻消融的療效有限。雖然例數(shù)較少，不足以得出顯著性結(jié)論。但隨著我中心開(kāi)展該手術(shù)例數(shù)的增加，隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，該結(jié)論會(huì)得到進(jìn)一步證實(shí)。（2）由于雙極射頻鉗的長(zhǎng)度僅為5 cm，寬度為1.2 mm。對(duì)于個(gè)別粗大的肺靜脈一次消融可能不徹底，這就要求在術(shù)中做到消融線的緊密連接，必要時(shí)可分次鉗夾。（3）消融必須達(dá)到透壁的效果，否則殘余的未透壁心肌仍將進(jìn)行電傳導(dǎo)，形成或維持折返環(huán)，降低房顫的消除率。因此消融線應(yīng)至少消融4 次，肺靜脈的環(huán)形消融需要5 次。多次消融并不會(huì)相應(yīng)地增加出血風(fēng)險(xiǎn)。（4）消融術(shù)后早期抗心律失常藥的應(yīng)用是很有必要的。因?yàn)樾g(shù)后早期房顫的復(fù)發(fā)可能是消融失敗，也可能是由于術(shù)后心肌處于水腫和炎癥反應(yīng)期，縮短了心房的有效不應(yīng)期，而心肌炎癥的消除和消融線瘢痕的形成至少需要3 到6個(gè)月。胺碘酮由于其良好的病人耐受性、短期應(yīng)用不會(huì)有毒性反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，被多數(shù)醫(yī)生選為術(shù)后早期心律失常的治療用藥[6]。

運(yùn)用雙極射頻消融治療風(fēng)濕性心臟病合并房顫是有效和安全的，術(shù)后6個(gè)月房顫的消除率是83%，而且并發(fā)癥相對(duì)較少。術(shù)前房顫持續(xù)時(shí)間和術(shù)前左房直徑是房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)重要危險(xiǎn)因素。本研究的局限性在于相對(duì)小的樣本量和相對(duì)短的隨訪時(shí)間，因此可能對(duì)射頻消融術(shù)后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素估計(jì)不足。因此，大規(guī)模、多中心的、嚴(yán)格的隨訪研究是很有必要的。

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