楊景文，張慶懷，劉 彤

（1.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普通外科研究所，天津 300052；2.天津市人民醫(yī)院肛腸外科，天津 300121）

約7%～28%的大腸癌患者的首發(fā)癥狀表現(xiàn)為完全或不完全性腸梗阻，其病變部位以左半結(jié)腸最為常見，約占全部梗阻性大腸癌病例的2/3。傳統(tǒng)處理方法為經(jīng)短暫術(shù)前準(zhǔn)備后行手術(shù)治療，包括分期手術(shù)、結(jié)腸全切或次全切除、術(shù)中結(jié)腸灌洗一期吻合等。近年來(lái)，經(jīng)內(nèi)鏡放置金屬內(nèi)支架的方法逐漸應(yīng)用于臨床，其對(duì)治療梗阻性結(jié)腸癌是一種新的有效方法，根據(jù)我國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范推薦，治療梗阻性左半結(jié)腸癌的最佳方法是術(shù)前置入支架緩解梗阻，并進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，再擇期行腫瘤切除和一期腸吻合。本研究通過比較內(nèi)支架置入后行擇期手術(shù)患者與傳統(tǒng)處理方法患者的圍手術(shù)期情況及并發(fā)癥發(fā)生率，探討內(nèi)支架置入術(shù)在梗阻性左半結(jié)腸癌一期切除吻合治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007-2010年我院收治36例梗阻性左半結(jié)腸癌患者，分為支架治療組和非支架治療組，其中支架治療組12例，男性7例，女性5例，平均年齡（70.83±8.78）歲；非支架治療組24例，男性13例，女性11例，平均年齡（68.00±12.49）歲。支架治療組先行經(jīng)內(nèi)鏡支架置入，梗阻癥狀改善，限期行手術(shù)治療；非支架治療組經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備后行手術(shù)治療。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）術(shù)前影像學(xué)檢查及腸鏡診斷為脾曲及以下結(jié)腸癌；（2）有腹痛、腹脹等梗阻表現(xiàn)，立位平片可見腸管擴(kuò)張、氣液平面者；（3）無(wú)腹膜炎及腸穿孔表現(xiàn)；（4）無(wú)法耐受手術(shù)的患者及行姑息治療的患者未納入本研究。

1.3 治療方法 入院后均予以禁食水、抗感染、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡等治療。支架治療組：病情告知并簽署同意書后，經(jīng)內(nèi)鏡行金屬支架置入術(shù)，具體方法為在X 線透視下，將導(dǎo)絲經(jīng)腸鏡插入狹窄遠(yuǎn)端，沿導(dǎo)絲插入造影管并注入泛影葡胺造影，觀察狹窄部位的形態(tài)及長(zhǎng)度；行狹窄腸管的擴(kuò)張，選擇合適直徑的金屬支架，通過導(dǎo)絲將支架推進(jìn)系統(tǒng)插入狹窄部，使支架前端達(dá)到梗阻近端2 cm 以上，在X 線透視及內(nèi)鏡直視下釋放支架，支架自行膨脹，術(shù)后即有排氣排便，6～12 h 后腸梗阻癥狀緩解，予以抗感染、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡等治療，經(jīng)充分腸道準(zhǔn)備后行擇期手術(shù)治療。非支架治療組：經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備后行手術(shù)治療。兩組患者均行一期吻合，術(shù)后均予以抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等治療。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者在一般情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后腹腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面的差別。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS 16.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 兩組患者性別、年齡、組織學(xué)分類、分化程度、TNM 分期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 圍手術(shù)期情況比較 兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后排氣天數(shù)、術(shù)后禁食天數(shù)、腹腔引流天數(shù)及術(shù)后住院天數(shù)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 并發(fā)癥比較 支架治療組并發(fā)癥2例（切口感染1例，炎性腸梗阻1例），并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%；非支架治療組并發(fā)癥11例（吻合口瘺1例，吻合口出血1例，切口感染6例，肺感染2例，炎性腸梗阻1例），并發(fā)癥發(fā)生率為45.8%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038）。

表1 兩組患者一般情況比較Tab 1 To compare the general conditions of the two groups

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況比較Tab 2 To compare the perioperative conditions of the two groups

3 討論

結(jié)直腸癌是發(fā)達(dá)國(guó)家常見的惡性腫瘤，發(fā)病率及病死率呈逐年上升的趨勢(shì)[1-2]。結(jié)直腸癌常并發(fā)完全或不完全性腸梗阻，以左半結(jié)腸癌最為常見，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、排便困難等癥狀，引起全身水電解質(zhì)紊亂，腸壁充血水腫、壞死穿孔，感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此外科手術(shù)為首選治療方案。由于未經(jīng)過術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備及糾正水電解質(zhì)紊亂、低白蛋白血癥等治療，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。對(duì)于梗阻性左半結(jié)腸癌，外科醫(yī)生需要緊急處理的是緩解腸梗阻，因此如果使用非手術(shù)方法緩解腸梗阻，使患者一般情況改善后再擇期行腫瘤根治性切除、吻合，就可以最大限度地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展和完善，經(jīng)內(nèi)鏡放置金屬內(nèi)支架的方法逐漸應(yīng)用于臨床[3-4]，其對(duì)治療梗阻性左半結(jié)腸癌是一種新的有效方法，可避免倉(cāng)促手術(shù)，使擇期手術(shù)成為可能，并明顯提高梗阻性結(jié)腸癌的一期吻合率[5-6]。

本文結(jié)果顯示，支架治療組12例患者內(nèi)支架均放置成功，經(jīng)內(nèi)鏡支架置入后，腸梗阻癥狀迅速緩解，排便困難、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀逐漸消失，腹痛逐漸緩解；進(jìn)一步加強(qiáng)抗感染、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持治療以及腸道準(zhǔn)備，患者全身狀況明顯改善。經(jīng)內(nèi)鏡放置金屬支架常見并發(fā)癥有出血、穿孔、支架梗阻及支架移位等，本組病例中未見有并發(fā)癥出現(xiàn)，可見內(nèi)支架應(yīng)用于腸道惡性腫瘤所致梗阻的患者，其技術(shù)成功率較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，是一項(xiàng)安全、有效的治療方法，并且在術(shù)前通過內(nèi)鏡及造影等輔助檢查，可以充分了解病變情況，嚴(yán)格掌握內(nèi)支架使用適應(yīng)征，因而可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

支架治療組術(shù)中可見腸管積氣擴(kuò)張改善，腸壁和腸系膜水腫不同程度消退，腸蠕動(dòng)功能良好，易解剖顯露病灶和清掃周圍淋巴結(jié)，且易于吻合；非支架治療組患者腫瘤近端腸管擴(kuò)張，腸壁及腸系膜水腫明顯，腫瘤周圍組織質(zhì)地較脆，腫瘤病灶顯露和淋巴結(jié)清掃較困難，易發(fā)生副損傷。分析兩組的圍手術(shù)期情況，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后禁食天數(shù)、術(shù)后排氣天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)及腹腔引流天數(shù)支架治療組均顯著低于非支架治療組，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。手術(shù)時(shí)間的縮短，術(shù)中出血的減少均有利于術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，進(jìn)而術(shù)后住院時(shí)間的縮短，減少了患者手術(shù)的痛苦。

有報(bào)道顯示，梗阻性結(jié)直腸癌急診手術(shù)有較高的手術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率[8-9]。本文結(jié)果顯示兩組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為16.7%和45.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析其差異原因，支架治療組由于行內(nèi)支架置入術(shù)后，梗阻癥狀緩解，其水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、腸道細(xì)菌移位可得到進(jìn)一步糾正，由急診手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)，患者的心肺功能及免疫功能得到進(jìn)一步恢復(fù)，全身情況比較入院時(shí)已有明顯的改善，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥降低，療效改善[10]。

對(duì)于梗阻性左半結(jié)腸癌一期切除吻合，經(jīng)內(nèi)鏡行內(nèi)支架置入術(shù)前減壓是一種比較理想的輔助方法，可避免倉(cāng)促手術(shù)，進(jìn)而采取更為合理的治療方案，減輕病人的創(chuàng)傷及痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。

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