劉以晨

隨著生活方式的改變，糖尿病已成為影響人群健康的主要慢性病之一。近年來(lái)，糖尿病發(fā)病率逐年增加，據(jù)國(guó)家糖尿病聯(lián)盟估計(jì)，2030年全球糖尿病患病將達(dá)到4.38億［1］。糖尿病及其并發(fā)癥已成為許多國(guó)家致死、致殘的主要原因。糖尿病腎病(Diabtets nephropathy，DN)是最主要的糖尿病并發(fā)癥之一［2］。有研究報(bào)道，蛋白尿的發(fā)生率會(huì)因25－羥基維生素D減少而增加［3］，而新型的類維生素D藥物可將少慢性腎病患者的蛋白尿和炎癥［4］。大多數(shù)人尤其是糖尿病患者，會(huì)存在維生素D缺乏的現(xiàn)象，它可能與高血壓［5］、代謝綜合征、胰島素抵抗和心血管疾病有關(guān)，所有的這些疾病都會(huì)加重蛋白尿。為了評(píng)估骨化三醇對(duì)維生素D缺乏的2型糖尿病患者的蛋白尿作用，我們開(kāi)展了本次研究。

1.材料與方法

1.1 材料 研究對(duì)象來(lái)源于某醫(yī)院2012年4月～6月的2型糖尿病確診病例。采用WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn):具有典型癥狀，以靜脈血糖水平作依據(jù)，空腹血糖≥6.1mmol/L和/或餐后2小時(shí)血糖≥10.0mmol/L可以確診糖尿病。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在有以下情況者予以排除:①急性病;②感染;③惡性疾病;④營(yíng)養(yǎng)不良;⑤酗酒;⑥吸煙;⑦慢性肝臟疾病;⑧腎功能衰竭;⑨服用干擾25－羥基維生素D測(cè)量的藥物(如抗驚厥藥物、維生素D、鈣片等)。

1.3 研究方法 在詳細(xì)了解患者的糖尿病疾病史后，對(duì)其進(jìn)行體格檢查、血生化檢查和尿生化檢查等。若患者血清25(OH)D＜15ng/ml，則判定為維生素D缺乏;若25(OH)D＜25ng/mL則判定為維生素D不足。所有維生素缺乏/不足的患者，將接受為期8周，每日0.5μg的骨化三醇治療。治療結(jié)束后，再次進(jìn)行各項(xiàng)檢查。所有患者均簽署了知情同意書。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。根據(jù)資料類型、數(shù)據(jù)分布類型選擇相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)分析方法。應(yīng)用的統(tǒng)計(jì)方法有t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)等。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2.結(jié)果

2.1 糖尿病患者的一般情況 本研究共有167例糖尿病患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中男性76例(45.5%)，女性91例(54.5%)，平均年齡52.4±10.2歲，男女年齡差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。糖尿病患者的25(OH)D的平均水平為32.12±19.17ng/ml。有43例(25.7%)糖尿病患者存在維生素D缺乏現(xiàn)象，性別差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表1為不同維生素D水平的糖尿病患者各指標(biāo)比較。結(jié)果顯示，維生素D正常水平組和維生素D缺乏組在年齡、糖尿病病程、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、鈣、肌酐、血脂等指標(biāo)差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而B(niǎo)MI、尿蛋白排泄率、腎小球?yàn)V過(guò)率、C－反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，兩組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，維生素缺乏組的BMI水平、尿蛋白排泄率、腎小球?yàn)V過(guò)率、C－反應(yīng)蛋白均高于正常組。

表1 不同維生素D水平的人群各指標(biāo)比較

2.2 骨化三醇對(duì)維生素D缺乏的2型糖尿病患者的蛋白尿的治療效果 結(jié)果顯示，有62人(37.1%)存在維生素缺乏/不足，他們需要接受維生素D補(bǔ)充治療?；颊邔⒔邮転槠?周，每日0.5μg的骨化三醇。骨化三醇的治療效果見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，服用骨化三醇治療前后比較，糖尿病患者的舒張壓、糖化血紅蛋白、HDL、LDL、總膽固醇均有所降低，且差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而骨化三醇療法對(duì)糖尿病患者的尿蛋白排泄率、收縮壓、空腹血糖和甘油三酯也有效，但差別尚未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 骨化三醇對(duì)維生素D缺乏的2型糖尿病患者的蛋白尿的治療前后效果比較

3.討論

本研究結(jié)果顯示，25(OH)D水平降低會(huì)增加糖尿病患者或正常人發(fā)生蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)，此結(jié)果與其他研究報(bào)道一致［6］。這可能與維生素D缺乏導(dǎo)致足細(xì)胞受損、腎小球硬化增加有關(guān)，但本研究未發(fā)現(xiàn)蛋白尿明顯減少。本研究采用骨化三醇治療后，兩組間蛋白尿的下降，并未見(jiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能由于本研究樣本量小，隨訪時(shí)間短。有證據(jù)表明，維生素D補(bǔ)充治療對(duì)血壓有調(diào)節(jié)作用。有報(bào)道顯示，鈣和維生素聯(lián)合使用的降壓效果要好于單獨(dú)使用鈣制劑［7］。帕立骨化醇治療增加了會(huì)引起血管舒張的一氧化氮的合成和環(huán)氧合酶的表達(dá)，同時(shí)降低會(huì)促進(jìn)血管收縮的催產(chǎn)素受體的表達(dá)。維生素D對(duì)血壓的影響可能與維生素D可減少甲狀旁腺激素和腎素有關(guān)系，甲狀旁腺激素和腎素可通過(guò)對(duì)血管平滑肌張力的直接影響來(lái)降低外周血管阻力。本研究結(jié)果顯示，維生素D補(bǔ)充療法對(duì)舒張壓有改善作用，但未對(duì)收縮壓有影響。這可能與本研究血壓采用的是現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量，不如24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可靠有一定關(guān)系。我們發(fā)現(xiàn)，骨化三醇補(bǔ)充療法可降低糖化血紅蛋白、總膽固醇和LDL的水平。關(guān)于糖化血紅蛋白的變化，本研究的結(jié)果和其他研究結(jié)果是一致的，表明維生素D可以延緩糖尿病的進(jìn)展，恢復(fù)胰島素的分泌和改善胰島素的耐受性［8］。但是，骨化三醇補(bǔ)充治療后，糖尿病患者的高密度脂蛋白明顯下降。有研究表明，1，25(OH)D抑制ApoA1基因的表達(dá)，而ApoA1基因是高密度脂蛋白的主要載脂蛋白，這可能是骨化三醇補(bǔ)充治療導(dǎo)致糖尿病患者的高密度脂蛋下降的潛在原因［9］。

總之，本研究顯示蛋白尿與維生素D缺乏有關(guān)聯(lián)。維生素補(bǔ)充療法對(duì)維護(hù)腎臟和心臟的健康將起到重要的作用。

1 IDF Diabetes Atlas，4rth Edition，2009．

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7 He JL，Scragg RK.Vitamin D，parathyroid hormone，and blood pressure in the National Health and Nutrition Examination Surveys［J］．Am J Hypertens，2011，4(8):911 －917.

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9 Wehmeier KR，Alamir AR，Sultan S，et al.4，25-dihydroxycholecalciferol but not 25-hydroxycholecalciferol suppresses apolipoprotein A-I gene expression［J］．Life Sci，2011，88(1 －2):110 － 116.