每日喚醒鎮(zhèn)靜治療用于ICU機械通氣中的療效觀察

強樹華 (山西省臨汾市第四人民醫(yī)院，山西 臨汾 041000)

機械通氣在ICU一直作為搶救心跳呼吸停止及各種呼吸衰竭的重要措施。機械通氣效果的好壞，對患者的預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。但是，通常在診療過程中，患者由于ICU的特殊環(huán)境，以及疾病本身、各種有創(chuàng)診治、人工氣道建立等多方面因素影響，患者會產(chǎn)生焦慮、恐懼、煩躁不安、晝夜顛倒，以及多數(shù)患者不能耐受氣管插管和吸痰刺激等影響治療的順利進行，甚至加重病情。因此，對于機械通氣患者，筆者除了給予正確的通氣模式和參數(shù)選擇，有效的鎮(zhèn)靜也十分重要。我院對入住ICU行機械通氣的患者45例進行三種鎮(zhèn)靜方法的探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:患者為2011年9月～2012年9月在ICU進行救治的45例機械通氣危重患者，其中男31例，女14例，年齡33～86歲，平均56.7歲。其中氣管插管34例，氣管切開11例?；A(chǔ)疾病包括顱腦傷(包括腦出血術(shù)后)8例，慢性阻塞性肺病(COPD)16例，中重度肺炎6例，心臟術(shù)后5例，腹部手術(shù)后6例，心力衰竭4例。45例隨機分為三組:間斷鎮(zhèn)靜組15例，持續(xù)鎮(zhèn)靜組15例，每日喚醒組15例，三組年齡、性別、鎮(zhèn)靜前機械通氣時間及APACHE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果評估:采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法［1］。1分:憂慮、焦躁、不安;2分:合作，定向力好，安靜;3分:對呼喚有反應(yīng);4分:入睡，對輕叩眉間或?qū)娐暣碳し磻?yīng)敏感;5分:入睡，對輕叩眉間或?qū)娐暣碳し磻?yīng)遲鈍;6分:無任何反應(yīng)。

1.3 治療方法:在常規(guī)藥物治療原發(fā)病基礎(chǔ)上，持續(xù)給予機械通氣，呼吸模式 SIMV加 PSV，吸氣壓 13～25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，吸氧濃度35% ～65%。間斷鎮(zhèn)靜組根據(jù)患者躁動、疼痛情況，間斷給予咪達唑侖0.03～0.3 mg/kg靜脈注射;持續(xù)鎮(zhèn)靜組先靜脈滴注咪達唑侖0.03～0.3 mg/kg行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，再以0.03～0.2 mg/(kg·h)的劑量持續(xù)應(yīng)用咪唑安定，維持平穩(wěn)的鎮(zhèn)靜效果，每60分鐘評估1次，要求達到Ramsay評分3～4分鎮(zhèn)靜水平。每日喚醒組先靜脈滴注咪達唑侖 0.03～0.3 mg/kg行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，再以 0.03～0.2 mg/(kg·h)的劑量，夜間用注射泵持續(xù)靜脈泵入，維持平穩(wěn)的鎮(zhèn)靜效果(Ramsay評分3～4分)，每日晨8點，停用咪達唑侖，以使患者逐漸清醒直到能回答幾個簡單的問題或完成一些簡單的指令性動作，或者患者逐漸表現(xiàn)不安或躁動。對于神志狀況本來就很差，無法達到完全清醒的患者，只要患者生命體征有明顯變化如出現(xiàn)血壓升高、脈搏加快或不自主運動增加時即達到目的，然后重新以原來劑量的一半開始給藥并滴至需要的鎮(zhèn)靜水平。在鎮(zhèn)靜期間每60分鐘評估1次，要求達到Ramsay評分3～4分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS10.0軟件包分析，進行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 三組患者鎮(zhèn)靜與機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間比較(，d)

表1 三組患者鎮(zhèn)靜與機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間比較(，d)

注:每日喚醒組與間斷鎮(zhèn)靜組、持續(xù)鎮(zhèn)靜組比較，①P＜0.05，持續(xù)鎮(zhèn)靜組與間斷鎮(zhèn)靜組比較，②P＞0.05

組別 例數(shù) 鎮(zhèn)靜時間 機械通氣時間總住院時間間斷鎮(zhèn)靜組ICU住院時間15 6.85±2.59 8.4±8.5911.49±3.5816.68±5.23持續(xù)鎮(zhèn)靜組 156.45±7.92①8.07±9.56①10.7±3.56①16.7±3.61①每日喚醒組 155.31±5.14②5.76±3.81②8.3±2.34b②13.1±2.15②

2 結(jié)果

每日喚醒組與間斷鎮(zhèn)靜組、持續(xù)鎮(zhèn)靜組比較，每日喚醒組在機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間上均較其他兩組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);而持續(xù)鎮(zhèn)靜組與間斷鎮(zhèn)靜組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

ICU中的危重患者救治過程中通常需要呼吸機輔助人工通氣治療，以改善患者通氣功能，維持動脈血氧濃度，為機體正常代謝提供氧支持。多數(shù)患者往往不能耐受人工氣道或不能通氣模式同步，常產(chǎn)生人機對抗，同時，患者處于強烈的應(yīng)激環(huán)境之中，容易使患者產(chǎn)生孤獨、焦慮、躁動、緊張、恐懼、失去自我控制等情緒變化和心理障礙［2］，影響治療的順利進行。人機對抗的產(chǎn)生，使機械通氣達不到預(yù)期效果，反而使耗氧量增加，加重病情。此時給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療是必須的，鎮(zhèn)靜能使患者處于安靜狀態(tài)，有利于診療工作順利開展。

咪達唑侖是水溶性的苯二氮卓類藥物，是ICU常用的鎮(zhèn)靜藥物，有明顯的鎮(zhèn)靜及順應(yīng)性遺忘作用，起效迅速，持續(xù)時間短，清除速率快和治療指數(shù)寬，有對心血管、呼吸系統(tǒng)影響輕微，安全系數(shù)高的特點。同時，可增強患者對氣管內(nèi)置管和呼吸機的耐受性，降低應(yīng)激反應(yīng)，增加器官儲備功能。但通常ICU患者使用機械通氣的時間都相對較長，鎮(zhèn)靜程度、鎮(zhèn)靜時間的把握尤為重要，長期大劑量使用鎮(zhèn)靜劑治療除了不可避免的藥物不良反應(yīng)外，給藥不當(dāng)常會導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜，可能會引起患者諸多并發(fā)癥如，昏迷、抑制呼吸、撤機困難、麻痹性腸梗阻、低血壓、心動過緩、深靜脈血栓形成等。治療超過7 d，還可產(chǎn)生藥物依賴和戒斷癥狀，不同程度的延長了患者蘇醒時間，增加了醫(yī)療費用，加重患者負擔(dān)。

為解決以上問題，我院ICU采用2000年Kress等提出的每日喚醒(Daily Interruption)策略［3］。即在實施每日喚醒時，無論是間斷靜脈推注還是持續(xù)靜脈給藥，每天均定時減少鎮(zhèn)靜藥物靜脈給藥的劑量(宜在白天進行)，以使患者完全清醒直到能回答幾個簡單的問題或完成一些簡單的指令性動作，例如轉(zhuǎn)眼珠、動手指等。對于神志狀況本來就很差無法達到完全清醒的患者，只要患者生命體征有明顯變化如出現(xiàn)血壓升高、脈搏加快，或不自主運動增多時即達到目的［4］。然后由ICU的醫(yī)生重新調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的劑量，再次達到預(yù)期的鎮(zhèn)靜目標(biāo)(多指Ram say評分3～4分)。每小時評估鎮(zhèn)靜深度及躁動程度，盡量保持患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)又能容易被喚醒，維持正常的睡眠蘇醒周期。筆者發(fā)現(xiàn)每日喚醒可以縮短機械通氣時間，ICU住院時間和總住院時間。

每日喚醒的實施利于醫(yī)務(wù)人員對患者臨床情況進行更加細致的評估，包括患者神志、感覺與運動功能、基本生理防御反射、生命體征(心率、血壓及波動幅度，脈搏次數(shù)及強弱、呼吸頻率等)，利于對呼吸機模式、參數(shù)、人機協(xié)調(diào)等及時作出適當(dāng)調(diào)整［5］。有助于醫(yī)務(wù)人員對鎮(zhèn)靜藥物用法及用量的把握，避免用量過大引起的并發(fā)癥。美國芝加哥大學(xué)Schweickert WD(2004年)研究指出每日喚醒還可以減少機械通氣的相關(guān)并發(fā)癥［6］。

值得提出的是每日喚醒后不可避免的會引起患者的應(yīng)激和躁動，也可能在一定程度上給患者帶來一些不良影響，如人機對抗或應(yīng)激性高血壓等，患者通常在躁動時會發(fā)生自行拔除氣管插管、胃管、動靜脈置管或其他監(jiān)護裝置的可能，所以在實施每日喚醒過程中需要嚴密監(jiān)測和護理，避免出現(xiàn)以上情況。因此，對每日喚醒鎮(zhèn)靜治療的安全性、有效性仍需要在工作應(yīng)用中作出進一步的研究與評價。

［1］Ram sayMA，Savage TM，S im pson BR，et al.Con trolled sedationw ith alphaxalon e － alphadolone.BM J，1974，2(920):656.

［2］Jones C，Griffiths RD，Humphris G，et al.Memory delusions，and the development of acute pose－ traum atic stress disorder － related symptoms after intensive care［J］.Crit CareMed，2001，29(3):573.

［3］Kress JP，Pohlman AS，O'Connor MF，et al.Dailv interruption of sedative infusions incritically ill patients undergoing mechanical ventilation［J］.N Engl J Med，2000，342(20):1471.

［4］W ittbrodtET.D aily interrup tion of cont inuous sedat ion［J］.Pharm acotherapy，2005，25(5 pt 2):3s.

［5］Hooper VD，George－Gay B.S edation in th e crit ically il l patient［J］.C ritC are Nurs C lin North Am，1997，9(3):395.

［6］Schweiekert WD，Gehlbach BK，Pohlman AS，et al.Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients［J］.Crit Care Med，2004，32(6):1272.