唐曉虹 (廣東省廣州市海珠區(qū)第一人民醫(yī)院血液透析科，廣東 廣州 510220)

心血管疾病(CVD)是維持性血液透析(MHD)患者死亡的主要原因［1］。研究表明，除了傳統(tǒng)CVD高危因素外，一些非傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素，如微炎性反應(yīng)狀態(tài)在MHD人群中發(fā)生率高，可通過不同的機(jī)制導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、炎性反應(yīng)、動(dòng)脈硬化綜合征［2］，最終導(dǎo)致心血管事件發(fā)生。目前，超敏C－反應(yīng)蛋白(hs－CRP)水平是微炎性反應(yīng)狀態(tài)一項(xiàng)客觀、敏感的指標(biāo)，已被國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛采用。本研究通過回顧性分析維持性血液透析患者h(yuǎn)s－CRP水平與心臟結(jié)構(gòu)關(guān)系，從而探討MHD患者微炎性反應(yīng)狀態(tài)對(duì)心臟結(jié)構(gòu)改變的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2007年1月～2012年12月在我院行維持性血液透析患者47例，其中男25例，女22例，平均(51±14.6)歲，均為慢性腎炎所致的尿毒癥。排除風(fēng)濕性及先天性心瓣膜病變，排除臨床新發(fā)現(xiàn)的急慢性感染、免疫性疾病、腫瘤及近期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。所有患者均每周透析3次，每次4 h，采用碳酸氫鹽透析液，使用聚砜膜或醋酸纖維膜透析器，透析器面積為1.3～1.6 m2。干體重控制良好。

1.2 分組情況:采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法(全自動(dòng)生化分析儀)測(cè)定患者h(yuǎn)s－CRP水平，正常參考值＜3 mg/L。根據(jù)hs－CRP水平分為正常組26例，升高組21例。兩組患者在年齡、性別、血透維持時(shí)間、平均動(dòng)脈壓、尿素清除指數(shù)(Kt/V值)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.3 數(shù)據(jù)收集:采用德國(guó)西門子Acuson Antares彩色多普勒聲像儀，測(cè)定心臟左房前后徑(LAD)、左心室前后徑(LVD)、室間隔厚度(IVST)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。同時(shí)記錄心臟瓣膜鈣化、返流程度情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組均數(shù)比較采用組間t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用Pearson卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較:hs－CRP升高組心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)L AD、L VD、IVST較hs－CRP正常組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，LVEF較hs－CRP正常組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

2.2 患者心臟瓣膜鈣化情況比較:hs－CRP正常組中單個(gè)瓣膜鈣化者8例(30.77%)，多個(gè)瓣膜鈣化者3例(11.54%);hs－CRP升高組中單個(gè)瓣膜鈣化者13例(61.91%)，多個(gè)瓣膜鈣化者8例(38.09%);兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，hs－CRP升高組心臟瓣膜鈣化程度高于hs－CRP正常組。見表2。

2.3 兩組患者心臟瓣膜返流情況比較:hs－CRP正常組中瓣膜輕度返流者10例(38.46%)，中度返流者1例(3.8%);hs－CRP升高組中瓣膜輕度返流者15例(71.43%)，中度返流者6例(28.57%);兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，hs－CRP升高組心臟瓣膜返流程度高于hs－CRP正常組。見表2。

表1 兩組患者心臟超聲指標(biāo)的比較()

表1 兩組患者心臟超聲指標(biāo)的比較()

組別 LAD(mm) LVD(mm) IVST(mm)LVEF正常組32.58±3.11 43.41±4.21 11.88±1.03 0.66±0.07升高組 39.33±2.74 48.33±4.64 13.24±1.42 0.57±0.12 P值0.000 0.013 0.014 0.041

3 討論

MHD患者微炎性反應(yīng)狀態(tài)是指患者沒有全身或局部顯性的臨床感染征象，但是存在低水平、持續(xù)的炎性反應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn)為炎性反應(yīng)因子輕度升高［3］，包括 CPR、IL －1、IL －6、TNF－α、SAA等。目前，hs－CRP是可以探測(cè)到低水平炎性反應(yīng)狀態(tài)存在的敏感指標(biāo)，是預(yù)測(cè)CRF患者心血管危險(xiǎn)的有力炎性反應(yīng)標(biāo)記物［4－5］。

本研究結(jié)果表明hs－CRP升高組心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)LAD、IVST、LVD較hs－CRP正常組明顯升高(P＜0.05)，LVEF較hs－CRP正常組明顯降低(P＜0.05)。本研究資料中兩組患者已排除容量負(fù)荷、血壓、透析時(shí)間、透析方法對(duì)患者心臟結(jié)構(gòu)的影響，提示hs－CRP水平持續(xù)升高可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、心肌肥厚及收縮功能障礙。

同時(shí)，本研究結(jié)果顯示hs－CRP升高組心臟瓣膜鈣化及返流程度均高于hs－CRP正常組，其原因可能與尿毒癥患者微炎性反應(yīng)狀態(tài)導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂有關(guān)［6－7］。當(dāng)體內(nèi)出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂，心臟瓣膜容易出現(xiàn)鈣化［8］，瓣膜鈣化后最終導(dǎo)致瓣膜的狹窄與返流。但本研究中，暫未記錄瓣膜狹窄的情況，其原因可能為尿毒癥瓣膜鈣化是從瓣環(huán)開始，逐漸向基底部發(fā)展，所以狹窄的發(fā)生率較低，這與風(fēng)濕性心臟病相反［9］。瓣膜返流容易導(dǎo)致心臟腔室擴(kuò)大、心室肥厚等心臟結(jié)構(gòu)改變，而心臟結(jié)構(gòu)改變反過來又進(jìn)一步加重返流程度，兩者?；橐蚬?，互相影響。這可能也是本研究結(jié)果中，hs－CRP升高組心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)較差的另一原因。

微炎性反應(yīng)狀態(tài)是MHD患者并發(fā)心血管疾病和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［10］。在本研究中發(fā)現(xiàn)微炎性反應(yīng)標(biāo)志物hs－CRP水平的持續(xù)升高可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、心肌肥厚、收縮功能障礙、瓣膜鈣化與返流，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道［11］相似。臨床醫(yī)生不應(yīng)忽視尿毒癥患者微炎性反應(yīng)狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，如出現(xiàn)hs－CRP升高應(yīng)引起高度重視，需及早通過藥物、透析技術(shù)改進(jìn)、營(yíng)養(yǎng)狀況改善等措施進(jìn)行積極干預(yù)。

本研究是單中心的臨床研究，樣本量偏小，并不能代表整體尿毒癥人群，以后應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本觀察，以增強(qiáng)說服力。本研究從臨床數(shù)據(jù)推測(cè)尿毒癥患者微炎性反應(yīng)狀態(tài)與心臟結(jié)構(gòu)改變之間的關(guān)系.尚需相關(guān)分析與線性回歸分析作進(jìn)一步探討。

［1］Foley RN，Parfrey PS，Sarnak MJ.Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease［J］.Am J Kidney Dis，1998，32(5suppl 3):S112.

［2］Stenvinkel P，Heimburger O，Paultre F，et al.Strong association between mal nutrition，inflammation，and atherosclerosis in chronic renal failure［J］.Kidney Int，1999，55(5):1899.

［3］陳江華，何 強(qiáng)，徐 瑩.維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的認(rèn)識(shí)與防治［J］.中華腎臟病雜志，2005，21(2):117.

［4］Ybun JY，Levine RA，Mantadilok V，et al.C － reactive protein predicts aIl－cause and cardiovascular mortality in hemodialysis patients［J］.Am J Kidney Dis，2000，35(3):469.

［5］趙 強(qiáng)，宋 濤，張 媛，等.C－反應(yīng)蛋白的臨床意義［J］. 吉林醫(yī)學(xué)，2006，27(4):348.

［6］Cozzolino M，Galassi A.Biondi ML，et al.Serum fetuin － A levels link inflammation and cardiovascular calcification in hemodialysis patients［J］.Am J Nephrol，2006，26(5):423.

［7］Dervisoglu E，Kir HM，Kalender B，et al.Serum fetuin － A concentrations are inversely related to cytokine concentrations in patients with chronic renal failure［J］.Cytokine，2008，44(3):323.

［8］Maher ER，Young G，Smuth － Walsh B，et al.Aortic and mitral valve calcification in patients with end－stage renal disease［J］.Lancet，1987，329(2):875.

［9］姜 紅，方 平，季金娣，等.尿毒癥性心瓣膜鈣化特點(diǎn)及其對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，22:680.

［10］Zimmermann J，Herrlinger S，P ruy A，et al.Inflamation enhances cardiovascular risk and mortality in hemodialysis patients［J］.Kidney Int，1999，55(2):648.

［11］何朝生，史 偉，梁馨苓，等.尿毒癥患者微炎癥狀況與心血管事件的相關(guān)性研究［J］.中國(guó)血液凈化，2008，7(5):256.