規(guī)范化治療85例Ⅱb～Ⅲb期宮頸癌的療效觀察

張小林，周 航，陳 敏，黃 丹 (遵義醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院腹部腫瘤科，貴州 遵義 563099)

宮頸癌是女性最常見的生殖道惡性腫瘤，約占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的一半，嚴(yán)重威脅著婦女的身心健康。宮頸癌的治療目前已比較規(guī)范，放射治療及后裝治療已成為是治療中晚期頸癌的主要治療手段。調(diào)強(qiáng)放療和三維后裝治療已是宮頸癌治療的發(fā)展趨勢(shì)。我院地處云貴高原，人民生活水平普遍較低，是宮頸癌的高發(fā)區(qū)，通過多年的努力，我院宮頸癌的治療已走上了規(guī)范化道路。按照2006年FIGO宮頸癌臨床治療指南，回顧我科2007年6月～2009年6月期間85例Ⅱa～Ⅲb期宮頸癌患者接受三維適形放療聯(lián)合192Ir高劑量率后裝腔內(nèi)治療，并行同期化療，取得了令人滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:85例患者均為我院初診住院患者，年齡24～79歲，平均年齡40.5歲。其中鱗狀細(xì)胞癌78例，占91.77%，腺癌6例，占7.06%，腺鱗癌1例，占1.17%。

1.2 臨床分期:按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期法(1994蒙特利爾):Ⅱb期32例、Ⅲa期19例、Ⅲb期34例，Ⅲb期以上患者未在本次分析之列。

1.3 治療方法:全部85例患者均采用三維適形放療和腔內(nèi)近距離照射治療，聯(lián)合順鉑同期化療。放療前行模擬定位CT增強(qiáng)掃描，并勾畫靶區(qū):宮頸腫物及外周侵犯區(qū)為腫瘤靶區(qū)(GTV)，宮旁腫大淋巴結(jié)為GTVnd;CTV為臨床靶區(qū):包括了子宮、宮頸、宮旁組織及盆腔淋巴結(jié)引流區(qū);陰道根據(jù)受侵犯情況進(jìn)行勾畫，從上1/3到整個(gè)陰道;PTV則在CTV基礎(chǔ)上外擴(kuò)5～6 mm。處方劑量45 Cy～50 Gy/4.5 W～5 W，常規(guī)分割每周5次，每次1.80 y～2.0 Cy。放療期間每周至少一次婦科檢查，隨時(shí)了解宮頸腫物變化情況，根據(jù)腫瘤消退情況決定患者是否在放療量達(dá)40 Gy時(shí)重新行CT掃描，腫瘤縮小明顯時(shí)，重新給予勾畫靶區(qū)，重新做新的計(jì)劃。腔內(nèi)后裝應(yīng)用高劑量率192Ir作為放射治療源，一般在外照射2～3周后開始，此時(shí)宮頸腫物多數(shù)已縮小，宮頸口顯露，利于行宮腔探查。個(gè)別宮腔探查困難者，則推遲后裝治療，繼續(xù)照射至4周后待腫瘤縮小，同時(shí)行盆腔MRI檢查了解腫物變化及宮體與陰道的關(guān)系，再給予行宮腔探查，所有患者均能成功完成探查，完成劑量?jī)?yōu)化。后裝治療每周1～2次，每次A點(diǎn)4 Gy/次，2次/周，6 Gy/次，1次/周，后裝治療當(dāng)天不做外照射;采用國產(chǎn)高劑量率192Ir遙控后裝機(jī)，宮腔和陰道內(nèi)同時(shí)進(jìn)行，A點(diǎn)總量為30～35 Cy;B點(diǎn)劑量約為5～6 Gy。后裝治療患者常采用一種相對(duì)固定舒適姿勢(shì)，這樣放射源衰減時(shí)，能夠長(zhǎng)時(shí)間耐受這種姿勢(shì)，最大限度減少誤差。每次后裝治療時(shí)均重新探查宮腔，變動(dòng)大者，給予重新做計(jì)劃，為防止膀胱、直腸、尿道的放射性損傷，在施源器放置好后，給予用紗布填塞陰道，盡量拉開膀胱、直腸與放射源的距離。同時(shí)填塞紗布可使施源器更加固定，減少了誤差的發(fā)生。

盆腔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者，另行宮旁轉(zhuǎn)移側(cè)外照射加量，避開小腸，總共加量10 Gy。所有后裝及外照射患者在治療前 均要求排尿排便。所有患者放療期間堅(jiān)持給予陰道沖洗，放療結(jié)束后仍要求患者在家自行沖洗。所有患者均需取出腔內(nèi)節(jié)育環(huán)，經(jīng)婦科會(huì)診，有困難者，不做強(qiáng)行取環(huán)。

1.3.1 治療劑量:體外和腔內(nèi)照射A點(diǎn)總量為75～80 Cy，B點(diǎn)總劑量55～70 Gy，總治療時(shí)間6～8周。

1.3.2 同期化療:化療藥物采用順鉑，劑量25～40 mg/m2，靜脈滴注，1次/周，共計(jì)4～5次。

1.4 觀察方法:85例宮頸癌患者入院時(shí)均行婦科檢查，確定分期，行盆腔MRI，或增強(qiáng)CT掃描了解腫瘤外侵情況，腹部B超，肺部CT，淺表淋巴結(jié)彩超，泌尿系造影等輔助檢查。

1.5 療效觀察:治療結(jié)束后定期進(jìn)行腹部B超檢查或盆腔MRI/CT檢查，觀察腫瘤變化情況，以評(píng)價(jià)療效。分別交代患者于治療結(jié)束后每隔1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年、3年返院定期復(fù)查胸片、B超、盆腔MRI等了解腫瘤有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，所有患者均給予建立門診檔案，記錄患者診斷、治療、病情變化及各項(xiàng)檢查資料。定期電話隨訪患者，動(dòng)態(tài)了解患者情況。

1.6 療效判斷標(biāo)準(zhǔn):每周查血常規(guī)1～2次，了解放化療毒副反應(yīng)，毒副反應(yīng)按WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。近期療效:①完全緩解(CR):為治療結(jié)束后1個(gè)月宮頸腫塊完全消失;②部分緩解(PR):為治療結(jié)束后1個(gè)月宮頸腫塊完全縮小50%以上;③疾病穩(wěn)定(SD):治療結(jié)束1月后宮頸腫塊縮小未超過50%或增大未超過25%，至少維持4周;④病變進(jìn)展(PD):為治療結(jié)束1月宮頸宮頸腫塊增大超過25% 或出現(xiàn)新病灶?？傆行?CR+PR。

1.7 不良反應(yīng)

1.7.1 近期反應(yīng):①全身反應(yīng):頭昏乏力，食欲不振，腰盆部疼痛等;②直腸反應(yīng):大便帶血，里急后重，排大便時(shí)疼痛，肛周不適，不能端坐;③膀胱反應(yīng):尿頻、尿急、尿痛，尿中帶血，排尿困難，排尿不盡，便后不適;④血液毒性反應(yīng):白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板變化，肝腎功能等。

1.7.2 遠(yuǎn)期反應(yīng):放射性直腸炎、放射性膀胱炎、盆腔纖維化(繼發(fā)輸尿管梗阻及淋巴管梗阻，引起下肢水腫，治療較困難)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有隨訪病例隨訪時(shí)間為40～64個(gè)月，均完成3年隨訪，隨訪中有5例死亡，其中包括Ⅱb期1例，Ⅲa期1例和Ⅲb期3例;另有4例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并腎積水，目前仍在治療觀察中。所有患者均未失訪。

2.2 各期生存率:Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb期三年生存率分別為96.9%(31/32)、94.7%(18/19)、91.2%(31/34)%;病例放射性直腸炎、膀胱炎和盆腔纖維化的發(fā)生率分別為9.41%、2.35%和2.35%;各期之間3年生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。各期治療療效具體見表2。

2.3 不良反應(yīng):詳見表2。

表1 85例IIb－IIIb期宮頸癌放化療效果(例)

表2 各期宮頸癌遠(yuǎn)期期不良反應(yīng)觀察表(例)

3 討論

宮頸癌是婦科腫瘤中最為常見的惡性腫瘤，多數(shù)患者來自鄉(xiāng)村。一旦確診，就應(yīng)給予最經(jīng)濟(jì)有效的治療方案，近年來腫瘤醫(yī)師與婦科醫(yī)師已基本達(dá)成一致意見:規(guī)范化的治療能使患者得到最大的受益，特別是婦科醫(yī)師逐漸改變了治療理念，使更多的宮頸癌患者得到最恰當(dāng)?shù)闹委?。宮頸癌對(duì)放射線屬中度敏感的腫瘤，加上其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相對(duì)較少，其放療療效好［1］。宮頸癌放療具有天然的優(yōu)勢(shì)，其自然腔道陰道與宮腔，便于腔內(nèi)放療。放療除對(duì)宮頸癌療效高外，其適應(yīng)證也廣，可用于臨床各期患者。早期宮頸癌放療與手術(shù)的療效相仿。臨床上IIb期以上的患者主要采用放射治療聯(lián)合化療為主的綜合治療。晚期患者即使不能根治，放療也有很好的姑息價(jià)值，可減輕癥狀，延長(zhǎng)生命。目前放療技術(shù)的進(jìn)步已使宮頸癌治療有了很大的進(jìn)步。在一定程度上可使部分患者得到根治。采用同期放化療提高了宮頸癌治療效果。目前觀點(diǎn)一致認(rèn)為同期放化療療效優(yōu)于單純放療和單純化療。Twisggs證明順鉑可增加缺氧狀態(tài)下細(xì)胞的放射敏感性;此外順鉑亦有阻止亞致死損傷細(xì)胞的修復(fù)［2－4］，從而提高放療療效。幾個(gè)大型隨機(jī)對(duì)照研究顯示了宮頸癌同期放化療在提高生存率方面具有優(yōu)勢(shì)。循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)同步放化療是中晚期宮頸癌的最佳治療［5－7］。本組病例以順鉑為基礎(chǔ)的同期放化療可使92.9%的患者受益，3年生存率為94.1%，其中死亡率為5.9%;5例死亡患者為腺癌1例，鱗癌4例。本組患者發(fā)生放射性直腸炎，放射性膀胱炎及盆腔纖維化的發(fā)生較其他報(bào)道低［8－9］，說明一味追求高劑量治療宮頸癌會(huì)使相當(dāng)部分患者承受放射損傷帶來的痛苦，嚴(yán)重降低的患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，宮頸癌是婦科腫瘤中最為常見的惡性腫瘤，對(duì)于中晚期宮頸癌，同期放化療不僅能取得好的近期臨床療效，而且遠(yuǎn)期療效也令人滿意，值得在臨床上推廣應(yīng)用。筆者也注意到分期越早腫瘤治療療效越好，相反，則療效越差，預(yù)后越差。本組患者生存率均略高于同期各項(xiàng)報(bào)道，充分說明我們的治療是有效的。

目前臨床上腫瘤治療比較混雜，宮頸癌患者能夠得到規(guī)范化的治療，是所有醫(yī)務(wù)人員及患者所期望的。

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