張治勇 孫潔

[摘要] 目的 對(duì)比分析牙科數(shù)字成像系統(tǒng)（RVG）、錐形束CT（CBCT）及透明牙3種檢查方法在診斷離體第一磨牙根管系統(tǒng)的價(jià)值，分析第一磨牙根管影像解剖學(xué)與根管解剖學(xué)的對(duì)應(yīng)關(guān)系，為第一磨牙根管治療提供影像解剖依據(jù)。方法 拍攝269顆離體第一磨牙頰舌向、近遠(yuǎn)中向RVG和CBCT后，再制作根管染色透明牙，應(yīng)用RVG、CBCT和透明牙對(duì)各牙根中上2/3、根尖1/3區(qū)根管系統(tǒng)和管間交通支進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，以評(píng)估CBCT在根管診斷中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果 CBCT對(duì)第一磨牙主根管中上2/3區(qū)的顯示率達(dá)96.55%；CBCT、透明牙對(duì)第一磨牙根尖1/3區(qū)根管系統(tǒng)的顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。上、下頜第一磨牙近中根變異較大，雙或多根管與管間交通支發(fā)生率均較高。結(jié)論 CBCT與透明牙在顯示第一磨牙主根管系統(tǒng)（牙根中上2/3區(qū)）方面基本等效；在根尖1/3區(qū)透明牙對(duì)細(xì)小分

歧根管的顯示明顯優(yōu)于CBCT；RVG對(duì)多根管牙根、根尖細(xì)小分歧根管的顯示明顯受限；上、下頜第一磨牙近中根雙或多根管與管間交通支發(fā)生率均較高。CBCT對(duì)牙根、根管的顯示具有清晰直觀(guān)、準(zhǔn)確快捷的優(yōu)點(diǎn)，是目前無(wú)創(chuàng)診斷根管疾病最可靠方法。

[關(guān)鍵詞] 錐形束CT； 牙科數(shù)字成像系統(tǒng)； 透明牙； 根管形態(tài)； 管間峽區(qū)/管間交通支

[中圖分類(lèi)號(hào)] R 445 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.05.001

眾所周知，對(duì)根管形態(tài)的把握和理解是成功實(shí)施根管治療術(shù)的前提和保證，然而由于根管系統(tǒng)位于高度礦化的牙體內(nèi)部，其不可直視性和個(gè)體差異性，使得根管形態(tài)至今尚未被完全掌握。第一恒磨牙是口腔中最重要的咀嚼器官，擔(dān)負(fù)著主要的咀嚼功能，但其萌出早，故磨損、齲壞、咬合創(chuàng)傷常較其他牙嚴(yán)重，?？衫^發(fā)牙髓病或根尖周病而需作根管治療。同時(shí)第一恒磨牙牙根、根管系統(tǒng)復(fù)雜多變，諸多因素易導(dǎo)致根管治療失?。灰虼?，術(shù)前正確地了解第一恒磨牙根管系統(tǒng)形態(tài)、走向、位置、數(shù)目和管間交通支的分布，對(duì)提高根管治療的成功率有著至關(guān)重要的意義。目前利用錐形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）研究恒磨牙的文獻(xiàn)較多[1-4]，但大多都是在人體中進(jìn)行，對(duì)主根管的顯示與診斷問(wèn)題不大，但對(duì)分支根管及管間交通支在CBCT上的新影像學(xué)特征欠缺總結(jié)。本研究對(duì)比分析了牙科數(shù)字成像系統(tǒng)（radio visio graphy，RVG）、透明牙、CBCT 3種檢查圖像，對(duì)根管系統(tǒng)CBCT新影像學(xué)特征進(jìn)行系統(tǒng)分析總結(jié)，為準(zhǔn)確判斷第一恒磨牙根管系統(tǒng)及其細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)積累新影像學(xué)經(jīng)驗(yàn)，為復(fù)雜第一恒磨牙根管治療提供影像學(xué)依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 離體恒磨牙的來(lái)源

隨機(jī)收集廣東省口腔醫(yī)院各科于2007年1月—2011年2月拔除的上、下頜第一恒磨牙271顆。其中上頜第一磨牙168顆，下頜第一磨牙103顆。所有牙不分左右，年齡、性別、民族及拔牙原因均未記錄。納入標(biāo)準(zhǔn)：拔除的上、下頜第一恒磨牙根尖發(fā)育完全。排除標(biāo)準(zhǔn)：牙體嚴(yán)重缺損，存在根折或冠折；深齲至髓室或修復(fù)體侵入髓腔；曾接受過(guò)牙髓治療。

1.2 離體牙的系列化處理

用刮匙去凈所有離體牙表面的牙石及牙周組織等，采用3%過(guò)氧化氫液清洗，然后按上、下頜牙位分類(lèi)浸入10%甲醛液中固定，待所有樣本準(zhǔn)備好后，用流水沖洗干凈，置入清水中24 h除去藥液，用吸水紙吸干牙體表面水分，備用。

1.2.1 RVG檢查 每顆牙隨機(jī)獨(dú)立編號(hào)后拍攝頰舌向、近遠(yuǎn)中向RVG。曝光參數(shù)：63 kV、7 mA、0.10 s，X線(xiàn)球管表面距離標(biāo)本250 mm，球管中心垂直于牙體長(zhǎng)軸。

1.2.2 CBCT檢查 拍攝每顆牙頰舌向、近遠(yuǎn)中向CBCT。投照條件為：電壓65 kV、電流3.0 mA、曝光時(shí)間17 s、重建切層間距0.5 mm、重建切層厚度0.5 mm。為了保證診斷的準(zhǔn)確性，投照前盡量把每顆牙垂直地面，部分垂直度欠佳磨牙后期均通過(guò)旋轉(zhuǎn)功能把“感興趣牙根”旋至與x、y、z 3個(gè)截面完全吻合。

1.2.3 透明化+墨水染色處理 行RVG和CBCT后，將271顆離體牙分別裝入已編好號(hào)的小玻璃瓶中，然后浸入5%次氯酸鈉液中浸泡4周，每周換液1次，每天搖動(dòng)或翻動(dòng)標(biāo)本2次，使藥液充分向根管深處滲透，促使藥物溶解根管內(nèi)的牙髓組織。4周后置入5%鹽酸液中脫鈣，每日更換鹽酸1次，以維持其有效濃度，約1周后牙冠完全軟化，輕按時(shí)牙冠較柔軟，則表明脫鈣已完全，用帶8號(hào)針頭的5 mL注射器從冠部垂直緩慢插入髓腔，有明顯落空感時(shí)表明已進(jìn)入髓腔，用指尖輕按住較大根管口，在低速流水沖洗下將碳素墨水加壓注入直至所有根尖孔均有墨水溢出，隨后將其置于70%、95%、100%乙醇中逐級(jí)脫水各12 h（部分表面被墨水沾污的牙，第一次脫水后用牙刷沾上70%乙醇刷洗干凈），最后將牙齒放入水楊酸甲酯溶液中透明，5 h后成永久性透明牙標(biāo)本。經(jīng)上述處理后，2顆下頜第一磨牙顯示不良被剔除。為清晰顯示根管，提高診斷準(zhǔn)確率，把透明標(biāo)本浸泡在裝有水楊酸甲酯溶液的寬大透明玻璃器皿中，用10倍放大鏡進(jìn)行根管數(shù)目的觀(guān)測(cè)和記錄。

1.3 RVG、CBCT及透明牙的觀(guān)測(cè)和記錄指標(biāo)

對(duì)269顆透明牙整體觀(guān)察后發(fā)現(xiàn)各牙根根尖1/3區(qū)根管變異較大，尤其近中根或近中頰根；而牙根中上2/3區(qū)根管較恒定。因此本研究將每個(gè)牙根分成中上2/3與根尖1/3兩部分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將透明牙顯示的總根管百分比記為100%。

根管數(shù)目確定標(biāo)準(zhǔn)：1）只要與主根管走向基本一致，不管融合與分歧，按可確定最大數(shù)統(tǒng)計(jì)；2）根管分歧不管走向是否與主根管走向一致、根管口是否開(kāi)口于根尖區(qū)、甚至交通支融合后只要有根管口出牙根，均計(jì)入根管總數(shù)。

所有牙根形態(tài)和根管數(shù)目確定均由經(jīng)驗(yàn)豐富的3名放射科醫(yī)生與1名牙體牙髓科醫(yī)生獨(dú)立進(jìn)行診斷，匯總后對(duì)結(jié)果不一致的病例重新讀片后集中協(xié)商診斷，以少數(shù)服從多數(shù)的原則確定最終觀(guān)察結(jié)果。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，多組數(shù)據(jù)比較采用多個(gè)相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)，兩組數(shù)據(jù)比較采用兩相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平為P<0.05。

2 結(jié)果

269顆第一恒磨牙根管總數(shù)、近遠(yuǎn)中根根管數(shù)目及管間交通支詳細(xì)資料見(jiàn)表1～5。其中，表3～5因2顆“C”形根磨牙難以歸類(lèi)未納入統(tǒng)計(jì)（上、下頜各1顆，第一磨牙“C”形根出現(xiàn)率較低，2顆約占總數(shù)的0.74%）；單根牙納入近中根統(tǒng)計(jì)。

由表1、2可見(jiàn)，牙根中上2/3區(qū)和根尖1/3區(qū)組間比較，對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行非參數(shù)Friedman檢驗(yàn)，P=

0.000；透明牙與CBCT組間比較，對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行非參數(shù)Wilcoxon檢驗(yàn)，牙根中上2/3區(qū)P=0.000，根尖1/3區(qū)P=0.000。牙根中上2/3區(qū)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)后得出透明牙、CBCT兩組顯示率均顯著高于RVG（P<0.05），透明牙與CBCT組間雖存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.000），但CBCT的顯示率為96.55%，說(shuō)明透明牙與CBCT對(duì)牙根中上2/3區(qū)根管系統(tǒng)的顯示還是基本等效的，主要原因是牙根中上2/3區(qū)分歧根管CBCT較難顯示。根尖1/3區(qū)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)后得出RVG、CBCT與透明牙各組間根管顯示率均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），透明牙對(duì)根尖主根管及分歧根管顯示率最高，CBCT次之，RVG最低，說(shuō)明CBCT在根尖區(qū)分辨率遠(yuǎn)低于透明牙，但CBCT對(duì)根尖1/3區(qū)絕大部分根管（87.69%）能清晰顯示，而RVG對(duì)根尖1/3區(qū)根管顯示率僅為72.97%。

由表3可見(jiàn)，上、下頜第一磨牙諸牙根中均以近中根變異最大，3種技術(shù)對(duì)近中根雙或多根管顯示率差別較明顯（t=3.847，v=5，P=0.012），透明牙對(duì)雙或多根管顯示率最高（近中根雙或多根管顯示率為74.9%），CBCT技術(shù)顯示率（73.8%）略小于透明牙技術(shù)，而頰舌向和近遠(yuǎn)中向RVG對(duì)雙或多根管顯示率極低，只有8.2%。

由表4可見(jiàn)，上、下頜第一磨牙根尖區(qū)諸牙根中同樣以近中根變異最大，近中根雙或多根管顯示率差異同樣較明顯，透明牙顯示率（近中根雙或多根管顯示率為58.8%）明顯高于CBCT（46.8%）及RVG（6.4%）（t=3.683，v=5，P=0.014）。

由于RVG對(duì)管間交通支不能顯示，故未列入表5。表5統(tǒng)計(jì)分析顯示：CBCT組近中根與遠(yuǎn)中根比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-9.434，P=0.000）；透明牙組近中根與遠(yuǎn)中根比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=

-12.288，P=0.000）；透明牙組與CBCT組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-8.864，P=0.000）。說(shuō)明管間交通支好發(fā)于近中根，透明牙技術(shù)對(duì)管間交通支的顯示明顯高于CBCT。

對(duì)于單根管牙根，不管為扁形根還是圓形根，RVG顯示根管影像均較清晰連續(xù)（圖1、2遠(yuǎn)中根）。對(duì)于雙或多根管牙根，RVG顯示牙根清晰而根管影像卻模糊不清（圖1近中根）；根管影像部分清晰部分模糊（圖2近中根、圖3遠(yuǎn)中根），清晰部分多為融合單根管，模糊部分多為分歧根管。對(duì)于“C”形根，RVG表現(xiàn)為“兩牙根”之間密度均勻增高，通透性較差，根尖區(qū)呈“裙邊征”（圖4～5），術(shù)中RVG多表現(xiàn)為疑似“側(cè)穿”或“髓底穿孔”征象，RVG診斷上頜磨牙“C”形根（圖5）較困難，上頜磨牙“C”形根一般為近、遠(yuǎn)中頰根融合，腭側(cè)根會(huì)重疊在“C”形根的峽部，所以RVG診斷時(shí)需要從多個(gè)角度照片才能診斷。

3 討論

上、下頜第一恒磨牙根管系統(tǒng)復(fù)雜多變，尤其近中根或近中頰根，本研究利用RVG、CBCT與透明牙3種檢查手段重點(diǎn)對(duì)近中根或近中頰根進(jìn)行系統(tǒng)研究。

1989年Mouyen等[5]將RVG應(yīng)用于牙科學(xué)，因其具有放射劑量小、無(wú)化學(xué)污染、噪音低、成像快、分辨率可調(diào)節(jié)、圖像易保存、可為治療和診斷提供客觀(guān)參考依據(jù)等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于口腔疾病的診治[6]，但迄今為止RVG判斷根管類(lèi)型及根管形態(tài)的準(zhǔn)確性尚未見(jiàn)較客觀(guān)報(bào)道。對(duì)于粗大簡(jiǎn)單的根管，RVG還是能較好顯示的，但對(duì)復(fù)雜根管或管間交通支等細(xì)微結(jié)構(gòu)則難以清晰顯示。其最大的局限性主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：1）以二維圖片顯示三維物體形態(tài)，精確度不高；2）判讀RVG結(jié)果是一個(gè)主觀(guān)的過(guò)程，缺乏客觀(guān)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。尤其進(jìn)行多根管、交通支、側(cè)副根管、根尖分叉或分歧根管等診斷時(shí)，RVG則存在很大的局限性。本研究采用頰舌向、近遠(yuǎn)中向2張RVG圖像進(jìn)行根管診斷，根管的顯示率為72.97%～

74.34%；而在臨床實(shí)際應(yīng)用中，因只有1張頰舌向RVG，其顯示率可能會(huì)更低，當(dāng)然，如果偏斜一合適角度投照，有可能使多根管的分辨率有所提高，但這一“角度”個(gè)性化非常明顯，實(shí)際工作中很難把握。

1925年Hess等[7]通過(guò)硬化橡膠灌注法向世人展示了根管形態(tài)的復(fù)雜性和變異性。長(zhǎng)期以來(lái)許多學(xué)者嘗試和運(yùn)用多種方法對(duì)這一領(lǐng)域進(jìn)行研究：1969年Barker等[8]利用透明牙展示了根管系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，其后透明牙技術(shù)逐漸發(fā)展和完善。Smadi等[9]所應(yīng)用的根管染色透明牙技術(shù)就可清晰顯示根管。透明牙技術(shù)保持了根管的原始形態(tài)，可以從外部直觀(guān)全面觀(guān)察到內(nèi)部根管系統(tǒng)的三維形態(tài)，有助于發(fā)現(xiàn)側(cè)支根管、根尖分歧等細(xì)微結(jié)構(gòu)[10-11]，所以多將其作為“金標(biāo)準(zhǔn)”判斷根管系統(tǒng)的形態(tài)；但透明牙技術(shù)只適用于離體牙根管研究，這大大限制了它的應(yīng)用。本研究透明牙制作因未開(kāi)髓，次氯酸鈉溶液從根尖孔逆行充分溶解牙髓組織是透明牙制作成功最關(guān)鍵一步，室溫與次氯酸鈉溶液濃度高低、溶液的流動(dòng)速度均對(duì)結(jié)果有較大影響，制作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行；低速流水沖洗下注射墨水可有效預(yù)防溢出的墨水返流污染牙齒表面，顯著增加透明度。本研究獨(dú)創(chuàng)穿刺髓腔流水下注射墨水透明牙制作法，取材容易，操作簡(jiǎn)單，染料污染少，透明度高，根管清晰，可用于大批量透明牙標(biāo)本制作，同時(shí)也可把它作為透明牙（離體牙根管系統(tǒng)“金標(biāo)準(zhǔn)”）標(biāo)準(zhǔn)制作方法加以推廣。本研究透明牙顯示：上頜第一磨牙近中根雙或多根管百分率為55.1%～73.7%，這與陳琴等[12]的研究結(jié)果（近頰根多根管率為77.78%）基本一致；下頜第一磨牙近中根雙或多根管百分率為65.0%～77.0%，這與張孟勇等[13]的研究結(jié)果（近中根雙根管口率為78.3%）基本一致。

20世紀(jì)90年代以來(lái)，應(yīng)用錐形束成像技術(shù)的顯微CT（micro CT）成為無(wú)創(chuàng)研究離體牙的代表，因其準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)傷、重復(fù)性好、可定量的根管三維形態(tài)研究方法一度成為研究根管形態(tài)學(xué)的熱點(diǎn)[14]，但因其曝光時(shí)間長(zhǎng)、輻射劑量大而只能用于離體牙或小動(dòng)物的研究。1999年Rhodes等[15]將CBCT作為一種新型的研究工具引入牙髓病學(xué)的實(shí)驗(yàn)研究中，并認(rèn)為其有良好的應(yīng)用前景。近年來(lái)，隨著CBCT技術(shù)的發(fā)展，臨床應(yīng)用型CBCT通過(guò)改善探測(cè)器、適當(dāng)增大視野、減少射線(xiàn)劑量、縮短曝光和成像時(shí)間等方面的改進(jìn)而適用于人體成像。本研究應(yīng)用的CBCT空間分辨率為125 ?m，可以觀(guān)察到絕大部分根尖分歧根管，對(duì)牙根中上2/3區(qū)根管系統(tǒng)的顯示（顯示率為96.55%）與透明牙基本一致。目前最新型的CBCT空間分辨率已達(dá)75 ?m，顯示根管將更加清晰，近幾年來(lái)已有學(xué)者[16]提出將CBCT作為牙髓病學(xué)研究的“金標(biāo)準(zhǔn)”。準(zhǔn)確地講，CBCT是判斷活體牙根管系統(tǒng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。由于CBCT影像所反映的是一種全新影像解剖學(xué)特征，故國(guó)內(nèi)外尚未有系統(tǒng)針對(duì)CBCT診斷醫(yī)師和技師作相關(guān)培訓(xùn)的機(jī)構(gòu)，如果沒(méi)有透明牙對(duì)比，很難在CBCT圖像上診斷如此多分歧根管；其次對(duì)于管間交通支的準(zhǔn)確診斷必須依靠連續(xù)層面追蹤起點(diǎn)與終點(diǎn)，對(duì)于大多數(shù)管間交通支，根管治療時(shí)可以不處理，這些都是診斷醫(yī)師必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)根管CBCT影像解剖學(xué)知識(shí)培訓(xùn)才能對(duì)根管系統(tǒng)準(zhǔn)確診斷。本研究極大地豐富了CBCT根管影像解剖學(xué)知識(shí)，對(duì)根管系統(tǒng)的準(zhǔn)確診斷有極大的幫助。上述知識(shí)的缺乏大大制約了CBCT技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床。本研究利用CBCT研究大批量離體牙所使用方法非常實(shí)用：離體牙如果在空氣中投照，因空氣與牙體組織交界面密度差過(guò)大，產(chǎn)生的偽影將嚴(yán)重影響根管的觀(guān)察，而牙根是生長(zhǎng)于頜骨內(nèi)，為模擬頜骨密度，筆者利用飽和鹽水覆蓋離體牙，獲得圖像均勻清晰，偽影極少。此方法取材方便，操作快捷，可反復(fù)使用，極大地節(jié)約了成本。本研究CBCT顯示上頜第一磨牙近中根中上2/3區(qū)雙或多根管百分率為72.5%，這與王巖等[17]的研究結(jié)果（79.4%）基本一致；本研究CBCT顯示下頜第一磨牙近中根中上2/3區(qū)雙或多根管百分率為76.0%，這與其他學(xué)者[1-3]的研究結(jié)果基本一致。

RVG有良好的臨床應(yīng)用基礎(chǔ)，但不夠準(zhǔn)確，其是3種方法中分辨率最低的，所以，筆者認(rèn)為應(yīng)該充分利用但不能過(guò)分依賴(lài)這一檢查手段，疑難病例應(yīng)結(jié)合CBCT等相關(guān)檢查，才能對(duì)臨床工作提供更多的幫助。CBCT是目前用于人體的最直觀(guān)清晰的檢查方法，是診斷活體牙根管形態(tài)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。CBCT目前的主要缺點(diǎn)是曝光時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，17.5 s曝光過(guò)程中患者絕對(duì)不能輕微移動(dòng)，否則所有圖像運(yùn)動(dòng)偽影將非常明顯而影響診斷；掃描速度和分辨率的提升將是今后各個(gè)廠(chǎng)家性能改善的重點(diǎn)；其次對(duì)技師的要求較高，不同的患者投照劑量不同，條件過(guò)低或過(guò)高均對(duì)圖像質(zhì)量產(chǎn)生較大的影響。透明牙對(duì)管間交通支的顯示明顯高于CBCT（P<0.05）。本研究認(rèn)為，由于管間交通支的存在，造成了根管壁不光滑且粗細(xì)不均，存在天然的“臺(tái)階”，再加上交通支對(duì)根管銼有導(dǎo)向作用，故極易造成根管壁側(cè)穿或根管充填失敗。

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（本文編輯 陳謙明）