魯勇 石冰　王志勇　徐明耀

[摘要] 目的 分析Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)后腭咽閉合完全患者生長發(fā)育期腭咽結(jié)構(gòu)特征與腭咽功能之間的關(guān)系。方法 對18例Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)修復(fù)不完全性腭裂術(shù)后腭咽閉合完全患者（T1組）、14例Langenbeck法修復(fù)不完全性腭裂術(shù)后腭咽閉合不全患者（T2組）及正常人13例（對照組）進行鼻咽纖維鏡檢測和X線頭顱側(cè)位片分析，比較3組間腭咽閉合度、軟腭長度、咽腔深度、Adequate ratio（軟腭長度/咽腔深度）的差異，分析軟腭與咽后壁接觸點PPW在腭咽三角的位置關(guān)系。結(jié)果 T1組18例患者腭咽閉合完全；T2組有7例患者腭咽閉合度達到70%，5例為50%～70%，2例在50%以下。T1組軟腭長度、Adequate ratio與對照組無明顯差異（P>0.05），腭咽結(jié)構(gòu)圖與對照組相似。T2組軟腭長度和Adequate ratio分別為（22.9±2.3） mm、0.95±0.14，均小于T1組[（25.7±

2.3） mm、1.43±0.26]及對照組[（29.9±2.7） mm、1.45±0.26]，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；PPW點在腭咽三角的位置相對于對照組偏上。結(jié)論 Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)后腭咽閉合完全患者的腭咽結(jié)構(gòu)與正常人相似；Langenbeck法修復(fù)術(shù)后腭咽閉合不全患者表現(xiàn)為咽腔過深，Adequate ratio值小于1.0，整個腭咽三角呈逆時針偏轉(zhuǎn)上移的特征。

[關(guān)鍵詞] 腭裂； 腭咽閉合； 腭咽形態(tài)； 頭影測量

[中圖分類號] R 782.2+2 [文獻標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.05.007

目前國內(nèi)對腭裂術(shù)后腭咽閉合（velopharyngeal competence，VPC）機制的研究較多，多是從手術(shù)年齡、手術(shù)方法、腭裂類型等方面推測影響腭咽功能的因素。對于腭咽區(qū)域相關(guān)組織結(jié)構(gòu)的平衡、協(xié)調(diào)與腭咽閉合之間的關(guān)系研究較少。筆者[1]曾對兩瓣法修復(fù)術(shù)后成年期腭咽閉合不全（velopharyngeal incompetence，VPI）患者的腭咽結(jié)構(gòu)特征進行分析，證明腭咽結(jié)構(gòu)之間的不平衡性是導(dǎo)致VPI的可能原因之一。本研究進一步分析Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)后腭裂患者生長發(fā)育期腭咽結(jié)構(gòu)的特征，探討腭咽閉合的機制，為臨床更好地應(yīng)用該術(shù)式以獲得良好的腭咽功能和語音效果[2]提供相關(guān)的理論依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對象的選擇

選擇2006年7月—2011年10月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科就診治療的不完全性腭裂患者32例為研究對象。32例患者中，18例為采用Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)后腭咽閉合完全的患者，設(shè)為T1組；14例為采用Langenbeck法[3]修復(fù)腭裂術(shù)后存在VPI的患者，設(shè)為T2組；2組的隨訪時間為2～5年。另外選擇正常健康的兒童13例作為對照組，要求發(fā)音清晰，聽力正常，無唇腭裂及明顯的頜骨發(fā)育畸形，未接受正畸治療。T1組男10例，女8例，年齡6～10歲，平均年齡7.4歲；T2組男8例，女6例，年齡6～10歲，平均年齡7.3歲；對照組男7例，女6例，年齡6～11歲，平均年齡8.2歲。

1.2 手術(shù)方法

本研究中所有的手術(shù)操作均由同一醫(yī)生完成。Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)方法簡介：沿腭裂的裂隙緣切開口腔黏膜層，牽引翻起口腔黏膜瓣，暴露肌層和鼻腔黏膜；由腭垂向前首先縫合鼻腔黏膜層，由此可清晰辨認(rèn)止點前徙的腭帆提肌緊張附麗于縫合后的鼻腔黏膜上，采用銳剝離的方式，將腭帆提肌徹底地從硬腭后緣后退至軟腭中后1/3處的生理性位置，縫合兩側(cè)的肌肉，重建提肌吊帶；最后關(guān)閉口腔黏膜層，根據(jù)縫合張力的大小決定硬腭兩側(cè)所需行松弛切口的長度。

1.3 腭咽功能評估方法

1.3.1 鼻咽纖維鏡檢測 在檢查者的引導(dǎo)下，采用鼻咽纖維鏡檢測腭咽閉合功能。要求患者在自發(fā)狀態(tài)下連續(xù)背誦10個短句，根據(jù)Golding-Kushner等[4]1990年制定的相對百分比標(biāo)準(zhǔn)評估鏡下VPC程度。計算發(fā)音時腭咽間隙面積相對靜止位面積的百分值，即為腭咽閉合度。

1.3.2 X線頭顱側(cè)位片分析 1）定點（圖1）：前鼻棘ANS；后鼻棘PNS；硬腭水平面ANS-PNS與咽后壁的交點，即PPW；鼻根點N；蝶鞍點S；翼顱基點PCB；第一頸椎A(chǔ)A；軟腭靜止時的懸雍垂點U。2）測量方法：由于年齡、性別分布差異，將每一觀察值相對于前顱底平面的長度SN進行標(biāo)準(zhǔn)化（SN的長度設(shè)為100），以SN平面代表x軸，過S點做與SN垂直的直線代表y軸，建立坐標(biāo)系，每一觀察點都有相應(yīng)的坐標(biāo)值；測量軟腭長度PNS-U、咽腔深度PNS-PPW、硬腭長度ANS-PNS（圖1），計算Ade-quate ratio（即軟腭長度/咽腔深度）。建立坐標(biāo)系后，將T1、T2、對照組的ANS、PNS、PCB、AA、U、PPW點按照各自的坐標(biāo)值（x，y）在坐標(biāo)系中分別標(biāo)記其相應(yīng)的位置，連接PCB、PNS、AA構(gòu)建腭咽三角（圖2）。本研究所有定點和測量均由第一筆者完成。

圖 1 X線頭顱側(cè)位片的定點和測量

Fig 1 Cephalometric landmarks and velopharyngeal measures

圖 2 T1、T2、對照組的腭咽結(jié)構(gòu)示意圖

Fig 2 Velopharyngeal morphology of T1， T2， and control groups

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件，對3組的X線片測量結(jié)果指標(biāo)進行ANOVA檢驗。

2 結(jié)果

2.1 鼻咽纖維鏡檢測

32例患者術(shù)后均配合完成檢查。T1組18例患者均達到腭咽閉合完全；T2組14例患者腭咽閉合不全，7例的腭咽閉合度達到70%，5例為50%～70%，2例在50%以下。

2.2 X線頭顱側(cè)位片分析

測量者自身和測量者間重復(fù)性檢驗的Kappa值分別為0.91和0.93，具有高度一致性。3組X線頭顱側(cè)位片測量結(jié)果見表1。

3組間PNS、PCB、AA點在x、y軸上的相對坐標(biāo)值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），T1、T2組ANS點在x軸的坐標(biāo)值均小于對照組（P<0.05），T2組U點在x、y軸上的絕對值均小于T1組和對照組（P<0.05）。T2組的軟腭長度、Adequate ratio值均明顯小于T1和對照組（P<0.05），咽腔深度大于另外2組（P<0.05）。T1組及對照組的Adequate ratio均大于1.4。分析由PNS、PCB、AA所構(gòu)成的腭咽三角及各標(biāo)志點在三角中的位置關(guān)系，可以看出：U點在T1組及對照組中位置相對于T2組明顯偏下、偏后，T2組PPW點的位置在腭咽三角中相對于對照組偏上；T2組的腭咽三角相對于對照組略微呈逆時針方向偏轉(zhuǎn)（圖2）。

3 討論

腭咽閉合是獲得正常語音的基礎(chǔ)。影響腭咽功能的可能因素主要有：軟腭的長度、運動功能及位置狀態(tài)，鼻、腭咽部的深度及咽后壁的寬度，咽后壁和咽側(cè)壁的運動情況等。雖然有多種檢測手段可以評估腭咽功能，但目前尚無某種單一的檢測方法能全面有效地評價所有指標(biāo)[5]。聯(lián)合頭顱側(cè)位X線片與鼻咽纖維鏡檢測不僅可動態(tài)直觀地了解腭咽閉合情況，還能從X線二維平面上簡潔分析腭咽部各結(jié)構(gòu)的特征與腭咽功能間的關(guān)系，是較好的研究方法。

與腭咽閉合相關(guān)的腭咽結(jié)構(gòu)主要由3類骨性結(jié)構(gòu)構(gòu)成：顱基點、上頜和第一頸椎。該區(qū)域相關(guān)結(jié)構(gòu)的協(xié)調(diào)一致，特別是上頜后部、咽腔深度及軟腭長度之間的平衡對腭咽閉合尤為重要[5-7]。本研究表明，腭裂術(shù)后達到腭咽閉合（T1）組患兒的軟腭長度大于腭咽閉合不全（T2）組，而T1組的咽腔深度明顯小于對照組和T2組。因為腭咽閉合的平面多是由ANS-PNS所代表的腭平面的延續(xù)，所以咽腔深度是隨腭平面的垂直位置及傾斜程度而變化的。在腭咽部，咽后壁的走向是逐漸向上、向前，然后彎曲向下，近乎垂直成直角[5]，因T1組PNS點的y值（代表上頜后部垂直高度）相對于T2組偏大，故腭平面略偏低，咽后壁與腭平面接觸的PPW點隨之轉(zhuǎn)移向下、向前，這樣使得T1組咽腔深度變小，與軟腭的長度達到協(xié)調(diào)一致，使軟腭有可能適應(yīng)性地與咽后壁接觸而獲得良好的腭咽閉合。T2組上頜后部PNS點向上偏移，與之相適應(yīng)的咽后壁接觸位置則高拱，咽腔深度相對于T1組過深。相對于T1組，T2組患者軟腭長度明顯不足，咽腔深度過大是導(dǎo)致Lan-genbeck法修復(fù)術(shù)后VPI的重要原因。

選用相對數(shù)值A(chǔ)dequate ratio（軟腭長度/咽腔深度）能清晰客觀地比較3組間腭咽結(jié)構(gòu)的比例關(guān)系和差異情況。Hoopes等[7]認(rèn)為，Adequate ratio反映的是軟腭至少達到多長的程度才能有效地與咽后壁相接觸而獲得腭咽閉合。Weatherley-White等[8]發(fā)現(xiàn)，發(fā)音狀態(tài)下要達到正常的腭咽閉合，軟腭長度應(yīng)為咽腔深度的1.5倍。Satoh等[5-6]認(rèn)為，Adequate ratio維持在1.3～1.5可以獲得完全的腭咽閉合。本研究中，T1與對照組的平均Adequate ratio分別為1.43和1.45，均明顯大于T2組（0.95）；可見Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)后達到腭咽閉合的患者，雖然其軟腭長度略短于正常人，但由于咽腔深度偏小，軟腭仍有足夠的功能性長度與咽后壁接觸，最終達到腭咽閉合。

由此可見，軟腭長度和咽腔深度之間的比例不協(xié)調(diào)可能是導(dǎo)致術(shù)后VPI的重要因素之一。這種腭咽結(jié)構(gòu)的不平衡性究竟是由于先天性軟腭發(fā)育不足缺陷還是由于顱咽部結(jié)構(gòu)的生長不平衡所致，目前尚無定論[9]。Caldarelli[10]認(rèn)為，腭裂患者第一頸椎或顱底結(jié)構(gòu)的異常可能會使咽腔深度過大，導(dǎo)致腭裂術(shù)后VPI的概率增加。本研究表明，T1、T2組與對照組間PCB、AA等骨性標(biāo)志點的相對坐標(biāo)值的大小均無明顯差異，由此提示：腭裂組與對照組在翼顱基部、第一頸椎平面有類似的生長趨勢，腭裂手術(shù)修復(fù)對以上結(jié)構(gòu)部位的生長并無明顯影響。繼續(xù)分析分別代表上頜前部的ANS點與后部的PNS點在各坐標(biāo)軸的相對值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，T1和T2組ANS點在x軸的位置相對于對照組均偏后，可能是由于腭裂手術(shù)抑制上頜生長而造成上頜后縮所致。

構(gòu)建腭咽三角圖更能形象地比較各標(biāo)志點的相互位置關(guān)系：T2組相對于T1組PPW點位置偏上、偏后，U點位置明顯偏前。形象地說明了T2組軟腭短小，軟腭與咽后壁相接觸的位置相對較高、較遠，T2組軟腭較T1組需要消耗更多的能量抬高到與PPW點接觸才有可能獲得腭咽閉合[9]。T2組軟腭短小的原因部分是軟腭先天性發(fā)育不足，更多可能是因為Langenbeck法修復(fù)術(shù)未如Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)可以進行徹底地軟腭肌肉功能重建，將前徙的腭帆提肌止點充分后退而獲得足夠的軟腭長度所致[2]。

綜上所述，Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)在初期腭裂修復(fù)時有效增加了軟腭功能性長度，在一定程度上恢復(fù)了腭咽部結(jié)構(gòu)的相互協(xié)調(diào)性，從而為術(shù)后獲得良好的語音效果創(chuàng)造了基礎(chǔ)。

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（本文編輯 吳愛華）