張建華，王 瑞，王清理，裴 媛，賈明璐，吳 琪，李森森(漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院，漯河市中心醫(yī)院，河南 漯河 462000)

臨床藥學(xué)(clinical pharmacy，CP)是以合理用藥為核心內(nèi)容的綜合性學(xué)科，目的是確?；颊哂盟幍陌踩?、有效、經(jīng)濟(jì)，提高藥物治療水平。目前抗菌藥物的應(yīng)用日益廣泛，細(xì)菌耐藥性問題日趨嚴(yán)重，已成為21世紀(jì)全球關(guān)注的健康問題［1］。為提高圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用水平、降低患者醫(yī)療費(fèi)用，按照衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》［2］等要求，對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院清潔手術(shù)(Ⅰ類切口)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行干預(yù)管理，并對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)普通外科清潔手術(shù)病例進(jìn)行匯總。干預(yù)前(2009年1—12月)共548例，包括乳腺手術(shù)201例、腹股疝手術(shù)38例、甲狀腺手術(shù)85例、脊柱手術(shù)65例、下肢靜脈結(jié)扎術(shù)55例、精索靜脈結(jié)扎術(shù)58例、內(nèi)固定取出術(shù)46例;男性128例，女性420例;年齡1～88歲，其中≥70歲者36例，≤3歲者8例;其中糖尿病患者6例。干預(yù)后(2010年6月—2011年5月)共420例，包括乳腺手術(shù)270例、腹股疝手術(shù)66例、甲狀腺手術(shù)84例;男性78例，女性342例;年齡1～87歲，其中≥70歲者25例，≤3歲者4例;糖尿病患者3例。干預(yù)前后患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

醫(yī)院成立由藥事管理和治療學(xué)委員會(huì)成員和臨床藥師參與的抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理部門，制定干預(yù)實(shí)施方案，組織有關(guān)科室醫(yī)生參加學(xué)習(xí)討論并實(shí)施。由臨床藥師對(duì)運(yùn)行病歷每周二、五定時(shí)跟蹤，實(shí)施干預(yù)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，督促醫(yī)師加以改正［3］。按照預(yù)防性用藥時(shí)間(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)、持續(xù)時(shí)間、給藥方式、用藥品種、聯(lián)合用藥、手術(shù)部位是否感染等干預(yù)前后結(jié)果，逐項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前548例清潔手術(shù)患者，手術(shù)時(shí)間均＜3 h;全部使用了抗菌藥物，抗菌藥物預(yù)防性使用率達(dá)100%;其中單用1種抗菌藥物者503例，占91.8%，二聯(lián)用藥者42例，占7.7%;更換抗菌藥物者3例，占0.5%;術(shù)中無追加使用抗菌藥物記錄，給藥方式全部為靜脈滴注;未發(fā)現(xiàn)有手術(shù)部位感染病例。干預(yù)后420例患者，手術(shù)時(shí)間有6例超過3 h;有198例未使用抗菌藥物，占47.1%，抗菌藥物預(yù)防性使用率為52.8%;其中單用1種抗菌藥物者216例，占使用抗菌藥物總病例數(shù)的97.3%;二聯(lián)用藥者6例，占使用抗菌藥物總病例數(shù)的2.7%;術(shù)中有6例追加使用抗菌藥物記錄;給藥方式全部為靜脈滴注;1例發(fā)生手術(shù)部位感染。

2.1 干預(yù)前后預(yù)防性用藥時(shí)間與持續(xù)時(shí)間比較

干預(yù)前548例患者術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)間為1～17 d，其中用藥時(shí)間≤3 d者140例(占25.5%)，≥4 d者408例(占74.5%)，平均用藥時(shí)間為5.21 d;干預(yù)后420例患者術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)間為1～8 d，其中用藥時(shí)間≤3 d者342例(占81.4%)，≥4 d者78例(占18.6%)，平均用藥時(shí)間為1.44 d(含未使用抗菌藥物病例)，見表1。

表1 干預(yù)前后預(yù)防性用藥時(shí)間與持續(xù)時(shí)間比較Tab 1 Starting time and duration of using prophylactic antibiotics before and after intervention

2.2 干預(yù)前后抗菌藥物使用種類比較

干預(yù)前抗菌藥物預(yù)防性使用率達(dá)100%，使用的抗菌藥物種類有7大類22種，居前5位的藥品分別為克林霉素、頭孢孟多酯、青霉素鈉、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢地秦，聯(lián)合用藥共42例，主要是克林霉素與青霉素類、頭孢菌素類藥聯(lián)用;干預(yù)后抗菌藥物預(yù)防性使用率為52.9%，使用的抗菌藥物種類有5大類17種，居前5位的藥品分別是頭孢孟多酯、青霉素鈉、頭孢西丁鈉、克林霉素、頭孢唑林、阿莫西林/克拉維酸鉀(后3種藥并列居第4位)，聯(lián)合用藥共6例，見表2(—:未用)。

3 討論

3.1 干預(yù)前后抗菌藥物預(yù)防性使用率比較

干預(yù)前該院抗菌藥物預(yù)防性使用率為100%，干預(yù)后明顯下降，為52.9%。干預(yù)后，該院抗菌藥物的合理使用率有了明顯提高，干預(yù)工作同期的全國(guó)抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)的醫(yī)院資料顯示，全國(guó)相應(yīng)的合理用藥水平也在提高，這與本階段衛(wèi)生部出臺(tái)的相應(yīng)政策有關(guān)，同時(shí)也充分說明了臨床藥師在參與臨床合理用藥方面所發(fā)揮的重要作用。

3.2 干預(yù)前后使用抗菌藥物品種比較

干預(yù)前選擇最多的是克林霉素，共209例，占40.8%;干預(yù)后使用克林霉素15例，占3.6%，其余品種以青霉素、頭孢孟多酯為主。干預(yù)前選擇克林霉素明顯不合理，預(yù)防手術(shù)切口感染應(yīng)選擇殺菌藥，選擇抗菌譜廣且有較高的組織滲透能力、較好的價(jià)格與效益比、安全、不良反應(yīng)少的藥物，應(yīng)以第1代頭孢菌素為主，克林霉素是抑菌藥，不宜作為預(yù)防性用藥的首選，只在患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥過敏時(shí)選用［2］。干預(yù)后克林霉素的使用雖然下降，但選擇第1代頭孢菌素的只有15例，僅占3.8%，大部分選擇了第2、3代頭孢菌素，仍存在明顯不合理的現(xiàn)象。

表2 干預(yù)前后使用抗菌藥物種類構(gòu)成(例)Tab 2 Types of antibiotics used before and after intervention(cases)

3.3 干預(yù)前后聯(lián)合用藥情況比較

干預(yù)前聯(lián)合用藥共42例，主要是克林霉素與青霉素類、頭孢菌素類藥聯(lián)合使用?？肆置顾刂饕獙?duì)敏感的革蘭陽性菌和厭氧菌有良好的抗菌作用，隨著抗革蘭陽性菌藥的增多以及細(xì)菌對(duì)克林霉素的耐藥性日益嚴(yán)重，克林霉素與同樣主要作用于敏感的革蘭陽性菌的青霉素類聯(lián)合使用，抗菌譜重復(fù)，明顯不合理;另外其與具有較強(qiáng)抗厭氧菌作用的頭孢西丁等β-內(nèi)酰胺類藥聯(lián)合使用，同樣存在不合理及濫用問題。而且，克林霉素具有神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用，手術(shù)時(shí)均應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥與肌松藥，因此，除因?qū)Ζ?內(nèi)酰胺類過敏的患者外，一般不宜使用克林霉素，以避免發(fā)生呼吸抑制等不良反應(yīng)，更不宜與具有相同抗菌譜的抗菌藥物聯(lián)合使用。

3.4 干預(yù)前后用藥時(shí)間比較

衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中對(duì)清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物有明確規(guī)定:應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥。如果手術(shù)時(shí)間超過3 h或失血量大(＞1500 mL)，可在手術(shù)中給予第2劑，總的預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24 h，必要時(shí)延長(zhǎng)至48 h。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目標(biāo)是為手術(shù)時(shí)間窗內(nèi)提供血和組織中有效的抗菌藥物濃度，充分覆蓋手術(shù)造成的高危污染期，保證手術(shù)部位的血液和組織液有強(qiáng)大的殺菌活性，把造成污染的細(xì)菌殺滅于立足未穩(wěn)之際。從表1可以看出，干預(yù)前有360例(占65.7%)患者在術(shù)后才開始預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，有92例(占16.8%)在術(shù)前2 h已經(jīng)開始應(yīng)用抗菌藥物，總計(jì)82.5%的病例手術(shù)預(yù)防性用藥時(shí)間不合理，只有96例(占17.5%)患者在正確的時(shí)間開始應(yīng)用抗菌藥物。臨床藥師干預(yù)后，222例使用抗菌藥物的病例中有84例(占38%)在規(guī)定的時(shí)間用藥，加上未預(yù)防性用藥的198例患者，總計(jì)85.1%的病例在規(guī)定的合適時(shí)間內(nèi)用藥，較干預(yù)前有較大進(jìn)步。

3.5 干預(yù)前后用藥持續(xù)時(shí)間及費(fèi)用比較

干預(yù)前術(shù)后用藥多持續(xù)至出院日，最長(zhǎng)17 d，平均用藥時(shí)間為5.21 d，平均抗菌藥物費(fèi)用為622.60元，平均住院費(fèi)用為11265.50元，平均住院時(shí)間為12.16 d;干預(yù)后平均用藥時(shí)間為1.44 d，平均抗菌藥物費(fèi)用為176.19元，平均住院費(fèi)用為8724.70元，平均住院時(shí)間9.96 d，干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨著我國(guó)“新醫(yī)改”政策以及臨床路徑工作的深入開展，如何節(jié)約寶貴的醫(yī)藥資源、切實(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)成為當(dāng)前“醫(yī)改”工作的重中之重。臨床藥師通過干預(yù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，不僅大幅度降低了抗菌藥物使用率，減少了細(xì)菌耐藥性，還顯著降低了醫(yī)藥費(fèi)用，縮短了住院時(shí)間。

3.6 干預(yù)前后給藥方法比較

干預(yù)前一般是把抗菌藥物加入250～500 mL液體里緩慢靜脈滴注，干預(yù)后改為將抗菌藥物加入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液100 mL中，0.5 h左右滴畢，能夠快速達(dá)到抗菌藥物有效濃度，起到最好的預(yù)防感染效果。由于克林霉素靜脈滴注給藥可能引起靜脈炎，所以其靜脈滴注時(shí)濃度不宜過大，在干預(yù)前醫(yī)師處方濃度普遍過高，干預(yù)后克林霉素使用率大大降低且一般均用于患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類過敏時(shí)，使用方法嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行，降低了藥品不良反應(yīng)發(fā)生率［4］。

3.7 干預(yù)前后術(shù)后感染率比較

干預(yù)前有546例患者手術(shù)切口愈合為甲級(jí)，有2例乳腺手術(shù)患者切口感染疑似病例，參照相關(guān)原則和指南，并經(jīng)專家會(huì)診，認(rèn)定診斷術(shù)后感染指征不明確［3］。干預(yù)后有419例患者手術(shù)切口愈合為甲級(jí)，有1例乳腺手術(shù)患者出現(xiàn)術(shù)后切口感染，經(jīng)過清創(chuàng)處理、抗感染治療后很快痊愈，與醫(yī)院感染辦公室統(tǒng)計(jì)的近3年術(shù)后感染率＜3%比較，沒有發(fā)生明顯變化。

4 結(jié)論

手術(shù)部位感染是指圍術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，約占全部醫(yī)院感染的15%，占外科患者醫(yī)院感染的35%～40%。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心公布的數(shù)據(jù)表明，手術(shù)部位感染是第2種最常見的醫(yī)院獲得性感染，約2% ～5%接受清潔腹外手術(shù)的患者和2%接受腹內(nèi)手術(shù)的患者發(fā)生手術(shù)部位感染，術(shù)前及時(shí)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)切口感染是國(guó)內(nèi)外專家早已提倡的觀點(diǎn)，而加強(qiáng)術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物的管理可降低患者醫(yī)療費(fèi)用［5］。但是，近年來，抗菌藥物濫用現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，使細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)、不良反應(yīng)增加。由于當(dāng)前社會(huì)及醫(yī)療環(huán)境的影響，各級(jí)醫(yī)院普遍存在圍術(shù)期不合理應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)象，甚至包括原則上無需應(yīng)用抗菌藥物的清潔手術(shù)，其抗菌藥物使用率亦達(dá)到90%以上，甚至達(dá)100%，且應(yīng)用劑量大、時(shí)間長(zhǎng)、檔次高等。這些不合理用藥現(xiàn)象，不僅導(dǎo)致二重感染、細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)、增加醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)、加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還導(dǎo)致公共衛(wèi)生資源的極大浪費(fèi)。

鑒于目前抗菌藥物在圍術(shù)期預(yù)防使用中存在廣泛濫用的嚴(yán)峻形勢(shì)，衛(wèi)生部自2011年起，在全國(guó)范圍內(nèi)開展了為期3年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，明確規(guī)定清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率不超過30%，并定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估［6］。該院臨床藥師通過對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行宣傳教育和提供技術(shù)支持，對(duì)清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行綜合干預(yù)，使該院清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率由干預(yù)前的100%下降至52.9%，有了大幅度改善，減少了細(xì)菌耐藥性，抗菌藥物的合理用藥水平有了較大提高，節(jié)約了醫(yī)藥資源。但與衛(wèi)生部清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率低于30%的要求仍有一定差距，領(lǐng)導(dǎo)重視、溝通交流、團(tuán)結(jié)協(xié)作是臨床藥師工作順利開展不可或缺的條件［7］，醫(yī)院管理者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物知識(shí)的培訓(xùn)和管理，充分發(fā)揮臨床藥師的指導(dǎo)和干預(yù)作用，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度和工作機(jī)制，使抗菌藥物的使用和細(xì)菌耐藥情況定期監(jiān)測(cè)工作常態(tài)化，并及時(shí)向處方者反饋信息和給予針對(duì)性的改進(jìn)建議，開展循證研究，學(xué)習(xí)遵守各項(xiàng)指南并較好控制感染的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)，消除處方者因改變抗菌藥物的使用而可能造成感染的擔(dān)心［8］。從而持續(xù)提高臨床抗菌藥物的合理用藥水平，保證臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

［1］Slama TG，Amin A，Brunton SA，et al.A Clinician's guide to the appropriate and accurate use of antibiotics:the Council for Appropriate and Rational Antibiotic Therapy(CARAT)criteria［J］.Am J Med，2005，118(Suppl 7A):1S-6S.

［2］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào).

［3］張建華，王 瑞，王清理，等.清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2012，12(8):707-709.

［4］王永玲，王清理，張建華，等.Ⅰ類清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物調(diào)查［J］.中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2012，9(1):43-45.

［5］孫淑娟，襲 燕.抗菌藥物治療學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:315-317.

［6］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］56號(hào).

［7］史天陸，姜 玲，孫言才，等.臨床藥師在普外科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物中的作用探討［J］.中國(guó)新藥雜志，2012，21(7):815-818.

［8］孫 靜.系統(tǒng)干預(yù)改進(jìn)抗菌藥物合理使用的調(diào)查分析［J］.中國(guó)藥房，2011，22(24):2215-2218.