張劍英

腦出血患者由于出血壓迫、手術(shù)創(chuàng)傷、頭撞擊傷導(dǎo)致患者處于高應(yīng)激狀態(tài)，內(nèi)分泌出現(xiàn)不同程度的紊亂，分解代謝異常旺盛，能量消耗增加，蛋白質(zhì)利用率下降，胃腸蠕動(dòng)明顯減弱，機(jī)體處于負(fù)氮平衡，此時(shí)如果供應(yīng)的蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素不足或不易消化，會(huì)損傷腸胃的消化、吸收、排泄功能，加速腸黏膜萎縮、水腫，出血腹脹、腹瀉、便秘、嘔吐等并發(fā)癥［1－2］。對(duì)于昏迷患者，食物反流最易導(dǎo)致吸入性肺炎，本來患者免疫力低下，結(jié)果就會(huì)形成難以控制的反復(fù)肺部感染［3］。因此在關(guān)鍵的高應(yīng)激狀態(tài)時(shí)期，恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持非常重要。能順利地幫助患者降低應(yīng)激狀態(tài)，幫助消化系統(tǒng)進(jìn)入良性循環(huán)。本文選擇126例腦出血昏迷患者，對(duì)主動(dòng)配合營養(yǎng)支持治療的營養(yǎng)支持組患者和不愿配合的隨意組患者進(jìn)行為期14d的觀察比較，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月—2012年7月我院收治的高血壓腦出血及腦外傷血腫清除術(shù)后昏迷患者126例，均符合以下標(biāo)準(zhǔn):(1)按照營養(yǎng)篩查標(biāo)準(zhǔn) (NRS2002)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均高于3分;(2)患者入院12h內(nèi)均臨床CT或MRI診斷為腦出血，出血量＞50ml者采用血腫清除術(shù);(3)全部患者無糖尿病史及其他影響內(nèi)分泌代謝的疾病;(4)患者早期均無消化系統(tǒng)嚴(yán)重器質(zhì)性病變和應(yīng)激性胃出血現(xiàn)象。按照營養(yǎng)支持情況分為兩組，其中營養(yǎng)支持組66例，男50例，女16例;年齡25～66歲，平均 (42±15)歲;腦出血10例，外傷性腦出血術(shù)后30例，高血壓腦出血術(shù)后26例。隨意組60例，男50例，女10例;年齡45～76歲，平均 (52±8)歲;腦出血28例，外傷性腦出血術(shù)后22例，高血壓腦出血術(shù)后10例。兩組患者性別、年齡、疾病類型具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)支持組 在患者術(shù)后3～4d接到科室的營養(yǎng)會(huì)診，營養(yǎng)師根據(jù)患者情況早期4～6d應(yīng)用易消化的具有免疫活性的高蛋白飲食，如谷氨酰胺、乳清蛋白粉、酸奶、果泥、含多肽麥芽糊精的全營素;待患者消化功能明顯好轉(zhuǎn)后改用含優(yōu)質(zhì)整蛋白的勻漿膳，并配合助消化的藥物或食物。均采用少食多餐，逐漸增加到需要量。早期在腸內(nèi)營養(yǎng)不足的情況下，要求醫(yī)生給予 (800±200)kcal的腸外營養(yǎng)。在腸內(nèi)營養(yǎng)漸增加到需要量時(shí)，提醒醫(yī)生漸減少靜脈營養(yǎng)，先減少葡萄糖量，再減去脂肪乳，最后減去復(fù)方氨基酸?？偀崮芄?yīng)原則按照Harris－Benedict公式確定基礎(chǔ)能量消耗 (BEE)，總能量=BEE×應(yīng)激系數(shù)×活動(dòng)系數(shù)×體溫系數(shù)。蛋白質(zhì)總量=(1.8～1.5)g·標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量－1·d－1。

1.2.2 隨意組 醫(yī)師開會(huì)診單，患者及其家屬知道得很多或以經(jīng)濟(jì)困難為由不愿配合營養(yǎng)支持治療，家屬喂患者幾天稀米油，然后就多喂些肉、蛋、奶、雞湯、骨頭湯這些高蛋白高營養(yǎng)的食物。

1.3 觀察指標(biāo) 營養(yǎng)支持前和營養(yǎng)支持1周、2周后，患者血清蛋白 (ALB)、淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù) (TLC)、嗜酸粒細(xì)胞 (EO)變化情況，同時(shí)觀察患者消化、吸收、排泄、意識(shí)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS12.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以 (±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 營養(yǎng)支持前，兩組患者ALB、TLC、EO分?jǐn)?shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);營養(yǎng)支持1周、2周時(shí)，兩組患者上述指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較 營養(yǎng)支持1周后，營養(yǎng)支持組并發(fā)癥發(fā)生率為28.8%，隨意組并發(fā)癥發(fā)生率為85.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);營養(yǎng)支持2周后，營養(yǎng)支持組并發(fā)癥發(fā)生率為7.6%，隨意組并發(fā)癥發(fā)生率為86.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

表1 兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 (±s)Table 1 Comparison of nurtrition index between two groups before and after treatment

表1 兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 (±s)Table 1 Comparison of nurtrition index between two groups before and after treatment

組別 例數(shù) ALB(g/L)營養(yǎng)支持前 營養(yǎng)支持1周 營養(yǎng)支持2周TLC(×109/L)營養(yǎng)支持前 營養(yǎng)支持1周 營養(yǎng)支持2周EO分?jǐn)?shù)營養(yǎng)支持前 營養(yǎng)支持1周 營養(yǎng)支持2周營養(yǎng)支持組 66 35.5±5.0 38.6 ±4.8 42.0±5.0 0.7±0.2 0.9±0.2 2.9±0.8 0.05±0.05 0.10±0.05 1.50±0.50隨意組 60 36.5±5.0 33.0±5.1 30.0±5.3 0.8±0.2 0.1±0.2 1.2±0.6 0.05±0.03 0.07±0.03 0.70±0.50

表2 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (例)Table 2 Comparison of complication rate between two groups after treatment

3 討論

科學(xué)的早期營養(yǎng)支持治療能明顯地減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高綜合治療效果，縮短病程，減少醫(yī)療費(fèi)用［4－6］。但是基層醫(yī)院的醫(yī)生們意識(shí)不到，患者家屬更意識(shí)不到，只知道當(dāng)前節(jié)約營養(yǎng)支持的開支。他們都存在以下的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。

3.1 誤區(qū)1 術(shù)后早期喝幾天米油，然后多吃些含蛋白質(zhì)豐富的肉、蛋、奶進(jìn)行補(bǔ)養(yǎng)。這種情況對(duì)于不存在明顯應(yīng)激狀態(tài)的病情輕者是可行的，但是對(duì)于做了大手術(shù)、嚴(yán)重外傷，特別是腦部手術(shù)、外傷、出血或缺血缺氧性腦病患者，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)。機(jī)制為:(1)在中樞丘腦的作用下，兒茶酚胺、甲狀腺素、生長激素、腎上腺素、胰高血糖素等激素濃度均升高，機(jī)體的分解代謝大大增強(qiáng)，在疾病的早期蛋白質(zhì)供應(yīng)不足時(shí)，體內(nèi)的各種生物酶、抗體、免疫球蛋白等功能蛋白迅速被消耗掉，然后是消化肌肉蛋白，因此患者的消化、吸收、代謝、免疫等功能會(huì)迅速下降［7－9］。 (2)創(chuàng)傷后，丘腦通過神經(jīng)體液反應(yīng)軸使胃酸大量分泌，胃腸蠕動(dòng)卻很弱，致使大量胃酸潴留腐蝕胃壁導(dǎo)致應(yīng)激性胃潰瘍甚至出血。(3)腸黏膜的t1/2只有1.8d［10］，是體內(nèi)代謝最快的器官，對(duì)蛋白質(zhì)缺乏敏感。腸黏膜利用的蛋白質(zhì)70%來源于腸內(nèi)營養(yǎng)底物，30%來源于血液，所以腸內(nèi)營養(yǎng)缺乏會(huì)導(dǎo)致腸黏膜迅速萎縮，消化吸收功能迅速下降［11］。當(dāng)體內(nèi)出現(xiàn)低蛋白血癥時(shí)，出血水腫最早最嚴(yán)重的也是腸黏膜，并出現(xiàn)谷氨酰胺的匱竭和應(yīng)激狀態(tài)的升級(jí)。(4)應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)高血糖、肝功能和 (或)腎功能急性損傷，甚至衰竭［12］。如果此時(shí)給予難消化的動(dòng)植物整蛋白，腸胃不能消化、吸收，甚至?xí)霈F(xiàn)功能衰竭、應(yīng)激性胃潰瘍出血、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等并發(fā)癥。高應(yīng)激狀態(tài)下，必須給予半分解的易消化的高蛋白食物，如谷氨酰胺、多肽、麥芽糊精、果泥、酸奶等。

3.2 誤區(qū)2 認(rèn)為牛奶可以成為嬰兒的主食，一定營養(yǎng)全面好消化，當(dāng)然可以成為危重患者的主食。成人體內(nèi)的乳糖酶在斷奶后逐漸退化，還有許多嬰兒天生乳糖不耐受，多喝牛奶甚至吃母乳也會(huì)腹瀉。另外牛乳蛋白80%是乳酪蛋白，而人奶70%多是乳清蛋白，多數(shù)黃種人對(duì)乳酪蛋白的消化吸收率不到50%，多喝牛奶會(huì)腹脹或腹瀉?？梢悦刻爝m量喝發(fā)酵的酸奶，酸奶中的乳糖變成乳酸，蛋白被發(fā)酵，酸奶中還含有益生菌可以調(diào)節(jié)菌群失調(diào)，酸奶中的鈣吸收率也高，所以提倡喝酸奶［13］。

3.3 誤區(qū)3 正常成年人每天每公斤體質(zhì)量只需0.8～1.0g的蛋白質(zhì)［14］，而腦出血患者的蛋白質(zhì)供應(yīng)要增加1倍，只是由于腦出血導(dǎo)致顱內(nèi)水腫、缺血、缺氧，丘腦受到刺激導(dǎo)致激素水平異常波動(dòng)。高應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體分解代謝異常旺盛，蛋白質(zhì)消化速度、消化率、吸收速度、吸收率、合成速度、合成率都明顯下降，只有提供足量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)底物才能減輕負(fù)氮平衡，爭取達(dá)到正氮平衡。

3.4 誤區(qū)4 患者天天躺著睡覺不動(dòng)，不需要多少營養(yǎng)。其實(shí)不然，成人每天維持體溫、呼吸、心跳、各種生物化學(xué)反應(yīng)，每小時(shí)每公斤體質(zhì)量大約需要1kg的能量。從事日常家務(wù)勞動(dòng)消耗的能量只增加基礎(chǔ)消耗的20%～30%，而1位腦出血術(shù)后患者在應(yīng)激狀態(tài)下代謝率會(huì)增加50%～60%，如果體溫升高1～2℃，代謝率會(huì)再增加13% ～26%［15］，其消耗相當(dāng)于成人24h不停地從事強(qiáng)體力勞動(dòng)消耗掉的能量。能量供應(yīng)不足時(shí)，患者每天可消瘦1kg以上。

3.5 誤區(qū)5 在醫(yī)院是集中財(cái)力用藥治病，營養(yǎng)是等病明顯好轉(zhuǎn)了回家再慢慢養(yǎng)的事，所以出現(xiàn)每天幾千元的藥費(fèi)舍得出，幾十元的營養(yǎng)支持治療費(fèi)舍不得花的怪現(xiàn)象。許多患者家屬及醫(yī)生因?yàn)榭茖W(xué)養(yǎng)生知識(shí)的缺乏，導(dǎo)致患者應(yīng)激時(shí)間延長，免疫力下降迅速，嚴(yán)重低蛋白血癥，反復(fù)感染，并發(fā)癥不斷，花費(fèi)大大增加，甚至導(dǎo)致致殘、致死率增加［16－17］。也是由于我們專業(yè)營養(yǎng)人員太少，宣傳不到位，營養(yǎng)支持治療的設(shè)施不到位，讓醫(yī)生和患者家屬不能充分信任。本研究結(jié)果表明，恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持非常重要，能幫助腦出血昏迷患者減少并發(fā)癥發(fā)生率，改善病情狀況，值得引起患者家屬及臨床醫(yī)生的重視。

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