李建明 李小鑫 王偉 解呂中

1江蘇省南通市中醫(yī)院泌尿外科226001江蘇南通

隨著人民生活水平的提高，人均壽命明顯延長(zhǎng)，高齡前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的患者越來(lái)越多；然而，BPH患者多為高齡老年人，常常合并心腦血管、呼吸系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受性差、風(fēng)險(xiǎn)大。選擇性綠激光前列腺汽化術(shù)（photoselective vaporization of prostate，PVP）是近年來(lái)治療BPH的新型微創(chuàng)手術(shù)，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1，2]。筆者自2012年10月～2013年4月應(yīng)用120W高功率綠激光系統(tǒng)，對(duì)33例80歲以上高齡患者行PVP術(shù)，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組33例，年齡80～96歲，平均86.6歲，其中7例大于90歲。排尿困難病程6個(gè)月～25年；其中合并高血壓病9例、冠心病5例、腦梗死3例、慢性支氣管炎并肺氣腫3例、Ⅱ型糖尿病2例，其中3例長(zhǎng)期口服阿司匹林（圍手術(shù)期未停藥）?；颊呷朐汉缶兄蹦c指檢、尿路及前列腺B超、剩余尿量（RUV）前列腺特異抗原（PSA）檢查 ；患者入院常規(guī)行經(jīng)直腸前列腺B超檢查，評(píng)估前列腺大小，前列腺體積（27.6～122.5）g，術(shù)前行國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptom score，IPSS）平均（27.5±6.8）分、生活質(zhì)量評(píng)分（quality of life，QOL）平均（5.8±0.9）分、最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）平均（7.7±2.3）ml／s。

1.2 手術(shù)方法

在硬腰聯(lián)合麻醉或全身麻醉下，應(yīng)用瑞爾通公司綠激光系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)操作，汽化功率60～120 W，電凝功率20W。采用等滲鹽水為沖洗液，直視下用膀胱鏡（Wolf汽化專用鏡鞘）檢查尿道、精阜、前列腺及雙側(cè)輸尿管開口，經(jīng)操作通道置入光纖，利用光纖頭部的紅色指示光定位操作；先汽化前列腺中葉膀胱頸部至精阜，運(yùn)用左右旋轉(zhuǎn)、前后移動(dòng)的手法汽化前列腺組織，深度達(dá)前列腺環(huán)形肌纖維包膜，建立操作通道和參考平面，而后分別汽化前列腺兩側(cè)葉及頂部；對(duì)于較大前列腺者，調(diào)整綠激光功率為60W，建立一操作通道后逐漸增加至120 W；部分患者一般情況較差或前列腺體積偏大，不需完全汽化到包膜，只需汽化出一個(gè)通暢的尿流排出通道。汽化時(shí)光纖與前列腺組織應(yīng)保持距離約為0.5mm，避免直接接觸，止血時(shí)將功率切換到20W凝固止血，確切止血后，行排尿?qū)嶒?yàn)，觀察排尿情況，放置三腔導(dǎo)尿管接等滲鹽水沖洗，記錄手術(shù)時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后患者血紅蛋白及血清鈉水平、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間、手術(shù)后住院時(shí)間，以及手術(shù)并發(fā)癥的情況，并觀察手術(shù)前后及1個(gè)月后IPSS、QOL、Qmax的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

本組33例患者均順利完成手術(shù)，均未出現(xiàn)電切綜合征，無(wú)前列腺包膜和膀胱穿孔發(fā)生，無(wú)術(shù)后譫妄，無(wú)輸血、死亡病例；術(shù)前血紅蛋白（133.5±14.6）g／L、血清鈉（139.6±4.6）mmol／L，術(shù)后第1天分別為（130.1±13.5）g／L、（138.6±5.8）mmol／L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；平均手術(shù)時(shí)間（48.6±15.8）min，術(shù)后當(dāng)天有16例出現(xiàn)輕度肉眼血尿，膀胱沖洗于術(shù)后1～2天停止；6例有膀胱痙攣癥狀，予吲哚美辛栓納肛后好轉(zhuǎn)；術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間（71.1±6.0）h，拔除導(dǎo)尿管后均有輕度肉眼血尿及尿路刺激癥狀，出院前均有所緩解；2例再次留置導(dǎo)尿管，3天后順利拔除；術(shù)后平均住院時(shí)間（4.1±0.4）d；術(shù)后1周以及術(shù)后1個(gè)月IPSS、QOL、Qmax均較手術(shù)前有明顯改善（表1）。隨訪1～3個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)病例，無(wú)尿失禁及尿道狹窄發(fā)生。

表1 手術(shù)前后相關(guān)觀察指標(biāo)變化

3 討論

綠激光是波長(zhǎng)為1 064nm的氦氖激光穿過(guò)KTP晶體（磷化鈉鈦晶體）后轉(zhuǎn)化為波長(zhǎng)532nm的綠色可見光，其絕大部分能量被前列腺組織內(nèi)的氧合血紅蛋白所吸收[3]，而沖洗液（生理鹽水）吸收幾乎不吸收，故稱之為選擇性前列腺汽化術(shù)。該激光汽化后前列腺組織上可產(chǎn)生1～2mm的凝固層，可以起到很好的止血作用并能避免水分過(guò)多吸收，從而避免了電切綜合征的發(fā)生；由于前列腺包膜主要為纖維組織，血管很少，綠激光對(duì)其汽化效率較低，加之綠激光組織穿透淺，因此不易造成包膜穿孔[4]。

高齡BPH患者常合并心腦血管病或糖尿病、肺氣腫等慢性基礎(chǔ)疾病，對(duì)手術(shù)以及麻醉耐受能力明顯降低，麻醉或手術(shù)可能加重原有疾病或誘發(fā)潛在疾病，嚴(yán)重影響手術(shù)安全；雖然傳統(tǒng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”TURP術(shù)相比開放手術(shù)對(duì)當(dāng)安全，但術(shù)中出血仍較多，且稀釋性低鈉血癥難以完全避免，對(duì)于高齡BPH患者仍然存在較大風(fēng)險(xiǎn)。因此，此類高齡BPH患者往往只能接受膀胱造瘺術(shù)或非手術(shù)藥物治療，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前許多研究表明PVP對(duì)BPH患者具有良好的臨床療效，且手術(shù)安全[5，6]。PVP術(shù)中綠激光束在汽化前列腺組織的同時(shí)在組織表面產(chǎn)生了一個(gè)很薄的凝固帶，具有良好的止血效果，唐飛等[1]報(bào)道應(yīng)用美國(guó)Laserscope公司生產(chǎn)的非接觸式綠激光系統(tǒng)對(duì)57例高齡高危前列腺增生患者行PVP術(shù)，術(shù)中出血少、視野清晰，術(shù)后恢復(fù)快，療效顯著。

部分高齡BHP患者因心腦血管疾病，長(zhǎng)期服用阿司匹林等抗凝藥物，加大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，若手術(shù)前停藥1周，又帶來(lái)血栓形成等潛在風(fēng)險(xiǎn)。然而有研究報(bào)道PVP術(shù)圍手術(shù)期可不必停用抗凝藥物[7]，邢念增等[8]在對(duì) 77 例前列腺患者行 PVP術(shù)，其中36例術(shù)前口服阿司匹林、波利維等抗凝藥物，術(shù)中及術(shù)后無(wú)明顯出血，取得滿意療效；本組33例高齡患者中3例長(zhǎng)期口服阿司匹林，圍手術(shù)期未停藥，術(shù)后無(wú)明顯出血，血紅蛋白穩(wěn)定，順利康復(fù)，縮短了患者膀胱沖洗時(shí)間和住院時(shí)間，提高了此類高齡患者手術(shù)的耐受性和安全性。因此，PVP優(yōu)良的止血效果，對(duì)于需長(zhǎng)期口服抗凝劑的患者更具有優(yōu)越性。

PVP術(shù)中使用的沖洗液體為等滲鹽水，減少了術(shù)中液體吸收的危害；另外，由于手術(shù)是在一個(gè)幾乎無(wú)血的環(huán)境中進(jìn)行，手術(shù)過(guò)程中無(wú)大量血竇開放，因此，沖洗液的吸收很少，手術(shù)過(guò)程中患者心率血壓等循環(huán)指標(biāo)穩(wěn)定，手術(shù)前、術(shù)后血清鈉水平穩(wěn)定，故從根本上避免了電切綜合征的發(fā)生；同時(shí)優(yōu)良的止血效果大大縮短了手術(shù)和麻醉時(shí)間，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后無(wú)需牽拉導(dǎo)尿管，膀胱沖洗時(shí)間短，本組均在2天內(nèi)停止沖洗，患者痛苦小，恢復(fù)快，且無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)后譫妄。

本組33例高齡患者，術(shù)中止血效果穩(wěn)定，基本無(wú)出血，術(shù)前術(shù)后血紅蛋白和血清鈉水平穩(wěn)定，術(shù)后未有大出血，無(wú)一例輸血，術(shù)后IPSS、QOL、Qmax較術(shù)前均明顯改善，近期療效滿意。

PVP作為一種全新的微創(chuàng)技術(shù)，具有手術(shù)安全、療效滿意、操作時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是高齡BPH患者的理想術(shù)式。

[1]唐飛，陳立軍，李建濤，等 .經(jīng)尿道選擇性120W綠激光汽化術(shù)治療高齡高危良性前列腺增生癥57例療效分析 .現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17（4）：410-413.

[2]陶偉，單玉喜，薛波新，等 .高功率綠激光治療前列腺增生的臨床療效分析 .江蘇醫(yī)藥，2013，39（5）：586-588.

[3]Sandhu JS，Ng CA，Gonzalez R，et al.High-power KTP photoselective laser vaporization prostatectomy in man with largeprostative：the New York Presbyterian series of 64patients.J Urol，2004，171（Suppl）：S400-S403.

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[8]邢念增，康寧，張軍暉，等 .選擇性綠激光前列腺汽化術(shù)的臨床：附77例報(bào)告 .中華腔鏡泌尿外科雜志，2012，6（6）：471-474.