可拆卸輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療孤立腎結石

袁建林 幺立萍△ 劉飛 楊力軍 王福利 張潤 楊慧美 田春娟 劉賀亮 張運濤 韓超

1第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院泌尿外科710032 西安

△共同第一作者

孤立腎結石是泌尿外科結石治療領域的難點之一［1］。常用的治療方法包括ESWL、微創(chuàng)經皮腎鏡術、輸尿管軟鏡手術、腹腔鏡取石術及開放取石術，各種治療方法均有其優(yōu)缺點。筆者于2011年10月～2013年5月應用可拆卸輸尿管軟鏡治療16例孤立腎結石患者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組16例患者，男11例，女5例，年齡47.2（18～66）歲。單發(fā)結石2例，多發(fā)結石12例（其中2例腎結石合并輸尿管結石），鹿角形結石2例。多發(fā)性結石中，上盞結石4枚，中盞結石8枚，下盞結石19枚，腎盂結石14枚。結石大小0.9～3.3cm，平均（2.1±0.8）cm。16例患者中解剖性孤立腎9例，功能性孤立腎7例。腎功能基本正常14例（血肌酐＜200 μmol／L），異常2例（血肌酐＞200 μmol／L）。所有患者結石標本均進行成分分析。術前常規(guī)行泌尿系CT 及B超檢查。

1.2 手術方法

術前有尿常規(guī)異?；颊呔心蚺囵B(yǎng)，如尿培養(yǎng)陽性則行1周左右抗生素治療。復查尿培養(yǎng)陰性后進行碎石手術。

術前1～2周常規(guī)留置F5雙J管。本組病例均使用德國鉑利可拆卸輸尿管軟鏡，德國威弗萊200μm 光纖?；颊卟捎脷夤軆炔骞苋榛蛴惭摵下樽?。取截石位，以F8／9.8Wolf輸尿管硬鏡檢查患側輸尿管，上行至腎盂，確定無輸尿管狹窄、扭曲等病變后留置斑馬導絲，退鏡。順斑馬導絲逆行插入COOK F12／14輸尿管輸送鞘至輸尿管上段，輸尿管輸送鞘不必強求進入腎盂。連接可拆卸軟鏡設備，確認軟鏡工作通道未插入器械狀態(tài)下其前端彎曲度達到260°以上。沿斑馬導絲置入輸尿管軟鏡，軟鏡灌注接口連接輸液管，由助手用50ml注射器推注生理鹽水灌注液。軟鏡進入腎盂后，退出斑馬導絲，觀察腎盂及上、中、下盞結構，首先確認在軟鏡前端伸直狀態(tài)下觀察到的腎盞一般為上盞。逐漸彎曲軟鏡前端，順次觀察中盞及下盞，一般在軟鏡最大彎曲程度下觀察到的是下盞，同時注意前組及后組腎盞。定位結石后，插入200μm 光纖，調節(jié)功率為0.5～1.0J，頻率為10～15 Hz。以周緣蠶食，中心鉆孔等方法將結石擊碎成4mm 以下的碎片。對于超過2 mm的結石碎塊，采用COOK NGage網籃全部取出。取石過程中，如結石碎塊過大，輸尿管局部相對狹窄，不可使用暴力取石，而先將結石退回腎盂，采用鈥激光擊碎后再取出。術后患者常規(guī)留置F5雙J管2～3周。

術后第2天拔除導尿管，于術后4周常規(guī)復查KUB或泌尿系B超，評估結石排出情況。殘石≤4 mm為臨床無意義結石碎片。如有較大殘石則選擇ESWL或軟鏡二次手術治療。

2 結果

16例患者中，13例（81.3%）成功置入輸尿管鏡鞘，其余3例順斑馬導絲直接置入輸尿管軟鏡進入腎盂，進鏡成功率達100%。有1例既往行切開取石的患者由于結石完全被腎實質包裹，故無法尋及且無法取得結石標本，結石尋及率為93.8%（15／16）。平均手術次數1.3次（1～2次）。單次手術結石清除率62.5%（10／16），二次軟鏡碎石手術3例，2例行ESWL，最終結石清除率81.3%（13／16），除上述1例結石完全包裹無法尋及治療失敗外，另2例殘留結石均位于下盞且均≤1cm。平均手術時間（85±37）min，平均失血量（8.3±5）ml，術后至開始進食時間（20.1±4.4）h，術后住院時間（3.1±0.6）d，無輸血病例數，術中無大出血、輸尿管穿孔、撕脫等并發(fā)癥，術后發(fā)熱1例（6.3%），經抗感染對癥治療后恢復。對15例取得結石標本的孤立腎結石進行成分分析，結果為：一水草酸鈣6例，一水草酸鈣／二水草酸鈣5例，碳酸磷灰石3例，尿酸1例。

3 討論

近年來，泌尿系結石的微創(chuàng)治療設備不斷更新，技術不斷提高。尤其是經自然通道手術的輸尿管軟鏡技術在國內不斷普及和推廣。在處理上尿路結石方面，輸尿管軟鏡比經皮腎鏡更加微創(chuàng)、患者痛苦更小、住院時間更短，因此更加符合微創(chuàng)的理念［2］。本組資料顯示，患者接受軟鏡碎石手術后開始進食平均時間為術后20h，術后住院時間僅為3.1d，患者舒適度較高。然而，輸尿管軟鏡也存在設備昂貴、維修成本較高、器械損耗率高等缺點。研究表明，一體化輸尿管鏡平均使用6～15次則需要進行維修［3］?？刹鹦遁斈蚬苘涚R的出現，在一定程度上克服了輸尿管鏡易損耗且維修成本高的缺點。由于工作通道采用可拆卸結構，最大程度地保護了可反復使用的光源部分及成像系統(tǒng)。且可拆卸輸尿管軟鏡前端轉向部分較為靈活，即使插入365μm的鈥激光光纖，仍能達到超過240°的轉角。而在插入200μm的鈥激光光纖，均能達到超過260°的轉角，在處理下盞結石方面靈活方便［4］。本組16例患者，僅有2例腎盞積水較重的患者因轉向角度限制出現定位結石困難，但經過改變體位，術中利用斑馬導絲引導等方法均成功完成手術。與傳統(tǒng)一體化軟鏡相比，可拆卸輸尿管軟鏡在操作上也存在一定缺陷，如前端部分僅能單向轉動，但有經驗的術者可通過轉動手柄來克服上述不足。

孤立腎包括原發(fā)性孤立腎和對側腎切除后造成的孤立腎。當孤立腎并發(fā)結石時，出現梗阻的時間早、程度重，梗阻性無尿發(fā)生率遠高于非孤立腎結石患者，同時由于結石可造成繼發(fā)尿路感染，因此孤立腎結石的危害更重，治療需要更加及時。孤立腎結石的治療是臨床面臨的難題。隨著醫(yī)療技術和設備的進步，其治療方法不斷改進，孤立腎結石的處理方法已經由原來的ESWL、經皮腎鏡、開放手術發(fā)展到更加微創(chuàng)的輸尿管軟鏡取石術。相比其他治療方法，采用輸尿管軟鏡技術處理孤立腎結石最顯著的優(yōu)勢為微創(chuàng)。ESWL 作為AUA和EAU 推薦的小于2cm 腎結石的一線治療方法，對于孤立腎結石其結石清除率僅為50%～55%［5，6］。且超過2cm 以上結石則不適合于ESWL碎石。對于腎功能已嚴重受損的患者，輸尿管黏膜與結石緊密黏連、直徑較大、密度超過第12肋的結石均不宜行ESWL，以免碎石后效果不佳而加重腎損傷或尿路梗阻，影響腎功能。經皮腎鏡作為孤立腎結石的主要治療方法之一，其出血并發(fā)癥發(fā)生率較高。Bucuras等［7］一項多中心研究報道，189例孤立腎結石采用經皮腎鏡治療患者，明顯出血的比例達到10.2%，術中輸血的比例達到10.1%。而本組患者中，無一例術中出血超過20ml，圍手術期輸血率為0。相比經皮腎鏡處理孤立腎結石，輸尿管軟鏡手術優(yōu)勢非常明顯。然而，輸尿管軟鏡手術也存在一定不足，與經皮腎鏡手術相比手術時間較長，取石較慢。本組資料顯示，平均手術時間為85 min，與相關報道一致。孤立腎結石經皮腎鏡手術時間為75.0min［7］。影響輸尿管軟鏡手術時間的因素與結石大小、位置、結石成分均有一定關系［8］。本組患者中，一水草酸鈣結石比例較高（37.5%），這種質地堅硬的結石很難在較短時間內被擊成4 mm以下碎塊，造成手術時間延長。本組孤立腎結石患者中，接受再次手術的4例患者有2例結石均大于3cm，另2例為合并下盞結石的多發(fā)性結石。高小峰等［9］提出，對于2cm 以上的腎結石輸尿管軟鏡具有良好的療效，但隨著結石的增大，碎石成功率明顯降低，需要多次碎石以提高碎石療效。國外的一組報道顯示，2cm 以上的腎結石，平均需要接受1.4次軟鏡手術，如將最終取雙J管的膀胱鏡操作計算在內，則患者平均接受2.3 次輸尿管鏡手術［10］。同時，為增加結石排出率，還需要輸尿管鏡與體外碎石，或與經皮腎鏡聯合療法［10］。我們認為，對于3cm 以上的較大孤立腎結石，在力求安全的前提下，不應勉強一次將結石完全清除干凈，可能需要二次手術。

對于孤立腎結石患者，我們基于安全性考慮，在術前及術后推薦常規(guī)使用雙J管。術前留置雙J管1～2周有利于術中成功放置輸尿管輸送鞘。術中我們使用F12／14輸尿管輸送鞘，盡管16例患者中有3例患者輸送鞘置入困難，但由于提前留置雙J管對輸尿管的擴張作用，沿導絲直接進鏡均取得成功，故進鏡成功率達到100%。對于可拆卸輸尿管軟鏡，F12／14輸尿管輸送鞘有利于術中灌注保持低壓，且遇較大結石需要輸尿管鏡多次反復進出腎盂過程中利于取石。Desai等［11］報道，在不常規(guī)術前留置雙J管的情況下，術中采用F9～12輸尿管輸送鞘，有約30%的患者無法置入輸送鞘。本組由于術前常規(guī)留置雙J管1～2周，僅有18.8%的患者無法置入輸送鞘，遠遠低于Desai等報道。提示術前常規(guī)留置雙J管對于降低手術并發(fā)癥，保障手術順利進行具有積極的意義。此外，出于醫(yī)療經濟考慮，輸尿管輸送鞘可在重新消毒后反復使用，但由于其表面親水涂層的損耗使得置入逐漸變得困難。我們建議在放置輸尿管輸送鞘的過程中切忌使用暴力，尤其是經過消毒后再次使用的輸送鞘，操作遇阻力后不應強行用力。建議對女性患者使用35 cm的輸送鞘，以免鞘體過長抵消輸尿管軟鏡的長度而影響操作。術后常規(guī)留置雙J管2～3 周，盡管有2例患者出現腰部脹痛，但經對癥處理后均很快緩解。

在軟鏡操作過程中，我們建議采用間歇性人工沖洗灌注以維持術中視野清晰。同時，注意灌注入量及引流出量的平衡。由于目前一些醫(yī)院使用的灌注泵壓力不易調節(jié)，經輸尿管軟鏡手術中視野較小，術中很難發(fā)現腎臟或輸尿管內小的裂口，采用壓力較大的灌注泵很容易出現灌注液外滲。由于處理較大上尿路結石情況下，輸尿管軟鏡手術時間較長，采用高壓灌注泵可能會出現較為嚴重的液體外滲，導致相應并發(fā)癥，值得引起重視。在本組患者中，沒有一例出現灌注液外滲等并發(fā)癥。

綜上所述，我們初步經驗認為采用可拆卸輸尿管軟鏡碎石術治療孤立腎結石安全可行，療效確定。具有創(chuàng)傷小、恢復快、可反復操作等優(yōu)點，對于治療孤立腎上尿路結石具有一定優(yōu)勢。

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