恥骨上輔助單孔腹腔鏡腎切除術(shù)（附90例報告）

張國璽 伍耿青△ 鄒曉峰 袁源湖 肖日海 王曉寧 薛義軍 龍大治 吳玉婷 劉佛林 劉全亮劉敏 徐輝 廖云峰 鐘辛 徐剛 謝昆林

1贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科贛南醫(yī)學(xué)院泌尿外科研究所341000江西贛州

近年來，單孔腹腔鏡手術(shù)（laparoendoscopic single-site surgery，LESS），尤其是經(jīng)臍LESS（umbilical LESS，U-LESS）在泌尿外科逐漸得到應(yīng)用，U-LESS腎切除術(shù)已在國內(nèi)外部分大型醫(yī)療機構(gòu)開展[1～5]。但在缺乏特殊腹腔鏡和操作器械時，術(shù)中腹腔鏡和操作器械之間容易碰撞干擾，手術(shù)難度和風(fēng)險增加，手術(shù)時間延長[6]；而且在取出腎臟標(biāo)本時，須擴大臍部切口，降低美容效果。為此，我們于2010年7月創(chuàng)新了恥骨上輔助LESS（SALESS）[7，8]，至今施行SA-LESS腎切除術(shù) （SALESS-N）90例，效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組90例，男72例，女18例，平均年齡51.7（20～78）歲。平均體質(zhì)量指數(shù)25.1（20.2～29.1）kg／m2。包括腎積水致無功能腎69例，腎癌19例，腎結(jié)核2例。術(shù)前均經(jīng)B超、IVU及CT或MRI等相關(guān)檢查確診，腎臟ECT檢查提示對側(cè)腎功能均正常。術(shù)前均經(jīng)贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)并獲患者及其家屬知情同意。

1.2 設(shè)備與器械

腹腔鏡：早期使用10mm 30°標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡（Stryker，USA），后期改用5mm 0°遠(yuǎn)端可彎曲（四方向）腹腔鏡（Olympus，Japan）；均使用標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡操作器械：5mm和10mm Trocar，5mm無損傷分離鉗，10 mm鈦夾鉗和Hem-o-lok鉗，5mm吸引器，5mm超聲刀（Ethicon，USA），自制標(biāo)本袋。

1.3 手術(shù)方法

患者于全麻下取健側(cè)70°臥位。患側(cè)臍緣內(nèi)側(cè)用Veress針穿刺入腹膜腔并持續(xù)注入CO2，壓力維持在15mm Hg（1.995kPa），于該位點及對側(cè)臍緣內(nèi)側(cè)分別置入10mm和5mm Trocar（后期均為5mm Trocar）；腹腔鏡監(jiān)視下，自恥骨聯(lián)合患側(cè)陰毛覆蓋處插入10mm或5mm Trocar，皮下少許潛行后自恥骨聯(lián)合上方進(jìn)入腹腔，并由此置入腹腔鏡，臍部Trocar置入操作器械[7，8]。手術(shù)方法與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡腎切除術(shù)相似。沿Toldt線切開腹膜，將結(jié)腸向中線游離。單純性腎臟切除術(shù)：打開Gerota’s筋膜，游離腎臟及腎蒂，用Hem-o-lok阻斷腎動靜脈和輸尿管。根治性腎切除術(shù)：于Gerota’s筋膜外游離腎臟及腎蒂，用Hem-o-lok阻斷腎動靜脈和輸尿管。術(shù)中為操作方便，可采用縫線在體表穿入后縫合肝腎韌帶或脾腎韌帶，再自體表穿出行牽引，幫助顯露視野（圖1）。良性腎臟標(biāo)本，裝入自制標(biāo)本袋后，用組織粉碎器將其粉碎后取出；惡性腎臟或膿腎標(biāo)本，通過橫行順皮紋方向延長恥骨聯(lián)合處切口、縱行切開腹直肌前鞘后取出。術(shù)后于臍部或恥骨聯(lián)合處切口放置腹腔引流管，縫合切口。

2 結(jié)果

本組除5例（4例出血、1例粘連嚴(yán)重致手術(shù)進(jìn)展困難）術(shù)中中轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡術(shù)和1例因出血中轉(zhuǎn)開放手術(shù)外，其余手術(shù)均順利完成。平均手術(shù)時間：單純性腎切除術(shù)110（95～175）min，根治性腎切除術(shù)90（75～160）min。平均失血量155（55～300）ml。術(shù)中采用縫線牽引肝腎韌帶和脾腎韌帶者分別為3例和2例。術(shù)后平均視覺模擬疼痛評分（VAPS）3.6（2～7），平均下地活動時間1.6（1～2）d，平均進(jìn)食時間2.2（2～3）d，平均拔除腹腔引流管時間2.7（2～4）d，平均住院時間7.2（5～8）d。1例術(shù)后病理示：腎癌輸尿管轉(zhuǎn)移，斷端有癌組織殘留，即再次經(jīng)原通道行殘留輸尿管切除術(shù)。術(shù)后平均隨訪16.2（2～35）個月，腎功能正常，腎癌患者無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；臍部及恥骨上切口愈合良好，無切口疝發(fā)生；臍部切口因皺褶遮蓋，瘢痕不明顯；恥骨上切口因陰毛覆蓋，瘢痕不易被察覺，美容效果佳（圖2）。

術(shù)中未出現(xiàn)損傷腸管、胰腺等并發(fā)癥。術(shù)中因腎上極與肝臟或脾臟粘連緊密，游離時損傷肝包膜和脾包膜分別為1例和2例，均用電凝棒和止血紗處理后止血良好。術(shù)后并發(fā)癥按照Clavien-Dindo分級系統(tǒng)進(jìn)行分類[9]。術(shù)后因繼發(fā)性貧血進(jìn)行輸血者2例（ClavienⅡ級），因肺部感染行抗生素治療痊愈者1例（ClavienⅡ級），因切口脂肪液化經(jīng)換藥治愈者1例（ClavienⅠ級）。

3 討論

以最小創(chuàng)傷獲取最佳治療效果一直是外科醫(yī)師的不懈追求。與開放手術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)相比，U-LESS以其創(chuàng)傷更小、術(shù)后美容效果更佳等優(yōu)勢，在臨床中逐漸得到應(yīng)用。但U-LESS利用標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡和器械進(jìn)行操作，術(shù)中容易產(chǎn)生碰撞和干擾，甚至視野顯露不佳，導(dǎo)致操作費時費力，顯著增加了手術(shù)難度和風(fēng)險；在取出較大標(biāo)本時，通常須擴大臍部切口，降低術(shù)后美容效果。為此，我們研發(fā)SA-LESS并應(yīng)用于臨床，成功地解決了目前LESS所面臨的窘境[7，8]。

本組應(yīng)用SA-LESS技術(shù)共施行SA-LESSS-N 90例，其中84例順利完成，5例（4例出血，1例粘連嚴(yán)重致手術(shù)進(jìn)展困難）術(shù)中中轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡術(shù)，僅1例巨大腎積水并感染致無功能腎者因腎周粘連緊密，在游離腎蒂時不慎損傷腎靜脈，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)成功切除患腎。此外，本組術(shù)后僅有3例ClavienⅡ級并發(fā)癥，1例ClavienⅠ級并發(fā)癥，均經(jīng)對癥治療痊愈，無ClavienⅢ級以上并發(fā)癥發(fā)生，這表明SA-LESSS-N安全、可行、有效。

與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡腎切除術(shù)相比，SA-LESS-N在處理腎蒂和腎上極時難度較大。為了操作方便，我們在沿Toldt線切開腹膜后，首先遵循從前到后的順序初步游離腎臟，然后沿輸尿管自下而上游離腎臟，從腎臟后方先尋及腎動脈予以離斷，再游離并離斷腎靜脈，完整切除腎臟。在標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡和ULESS術(shù)中，通常采用增加工作通道和操作器械幫助顯露視野。本組5例采用體表增加縫線，牽引肝腎韌帶和脾腎韌帶，幫助顯露視野，既明顯減少對患者的創(chuàng)傷，又避免因增加工作通道和操作器械而增加腹腔鏡和器械之間的干擾。

SA-LESS-N經(jīng)腹腔完成手術(shù)給術(shù)中處理輸尿管帶來很大方便，甚至可處理全程輸尿管，通過各Trocar間角色互換可以完成全上尿路切除術(shù)[10]。對于因輸尿管結(jié)石引起的無功能腎切除術(shù)，于結(jié)石下方切斷輸尿管為宜，以防結(jié)石上方殘留輸尿管形成局部膿腫。結(jié)核腎切除時，應(yīng)低位切除輸尿管，必要時行腎輸尿管全切除術(shù)[10]。另外，有關(guān)腎癌輸尿管轉(zhuǎn)移的病例已屢有報道[11，12]，因此，行腎癌根治術(shù)時，也應(yīng)盡量低位切斷輸尿管，以防腎腫瘤輸尿管轉(zhuǎn)移者術(shù)后腫瘤殘留。本組1例于術(shù)后發(fā)現(xiàn)腎癌輸尿管轉(zhuǎn)移后經(jīng)原通道行二次手術(shù)切除殘留輸尿管。

SA-LESS-N通過橫行順皮紋方向延長恥骨聯(lián)合陰毛覆蓋處切口，縱行切開腹直肌前鞘后取出惡性腎臟或膿腎標(biāo)本，具有以下優(yōu)勢：①恥骨聯(lián)合處切口愈合后被陰毛覆蓋，加之臍部切口被皺褶所遮蔽，美容效果佳。②縱行切開腹直肌前鞘，不但保留了腹直肌的完整性，術(shù)后發(fā)生切口疝的風(fēng)險更小，而且便于較大標(biāo)本的取出。本組無一例發(fā)生切口疝。③通過恥骨上切口取出標(biāo)本，術(shù)后疼痛較延長其他部位穿刺孔后取出標(biāo)本更輕[13，14]。本組平均VAPS為3.6。

本組單純性腎切除術(shù)較根治性腎切除術(shù)平均手術(shù)時間長。究其原因，主要在于前者施行對象多為巨大腎積水致無功能腎患者。此類患者往往腎臟體積大，腎蒂血管復(fù)雜、分支較多；合并感染時，腎周粘連緊密，手術(shù)操作困難。本組術(shù)中中轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡和開放手術(shù)者均為巨大腎積水并感染致無功能腎患者。因此，對此類患者施行SA-LESS-N時，應(yīng)注意：①術(shù)前在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)充分引流。一方面觀察尿量和尿液質(zhì)量，判斷腎功能情況，有助于腎臟切除與否的判斷；另一方面，充分引流后既有利于感染控制，又可使得積水腎回縮，體積變小，便于操作。②術(shù)中先保留腎造瘺管，以便必要時向腎臟內(nèi)注入生理鹽水使腎臟部分充盈，便于腎臟界限的判斷和腎臟的游離。③對于考慮合并感染的巨大積水無功能腎，術(shù)前應(yīng)作好腸道準(zhǔn)備，并提前與患者及家屬做好溝通工作，以便一旦損傷腸管即時修補。④應(yīng)充分認(rèn)識到此類患者腎臟血管的復(fù)雜性和腎周粘連的嚴(yán)重性，術(shù)中耐心操作、仔細(xì)游離，盡量避免損傷鄰近血管和臟器。若出現(xiàn)肝臟或脾臟包膜破裂出血，盡量不作縫合止血，而采用電凝棒和止血紗布即可奏效。本組1例肝包膜和2例脾包膜破裂均采用此法，未行肝或脾修補及脾切除術(shù)，效果良好。當(dāng)然，術(shù)中遇到困難，必要時中轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡或開放手術(shù)，也不失為一種明智的選擇。⑤標(biāo)本取出后，仔細(xì)檢查創(chuàng)面，必要時噴灑止血膠利于止血。

總之，SA-LESS-N安全、可行、有效，術(shù)后患者疼痛輕、美容效果佳，值得臨床應(yīng)用。

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