無癥狀預激綜合征的再思考——來自美國兒科和先天性電生理協(xié)會/美國心律協(xié)會專家共識的提示

張萍

預激綜合征是由于在房室之間存在著特殊附加傳導通路，可形成心室預激圖形或房室折返性心動過速。預激綜合征的患病率約為0.1%～0.3%，經(jīng)常發(fā)生室上性心動過速（室上速）或心房顫動（房顫）的患者因有明顯癥狀，常常接受導管消融術得以根治。近年來，隨著醫(yī)學體檢中心電圖檢查的普及，更多的無癥狀預激綜合征患者被發(fā)現(xiàn)。所謂無癥狀預激綜合征是指心電圖有預激表現(xiàn)而無臨床癥狀(包括心悸、暈厥或者其他繼發(fā)于心室預先激動所引起的癥狀等)，預激綜合征患者中約65%的青少年和40%的30歲以上人群表現(xiàn)為無癥狀。在此之前，尚無特定指南對年輕、無癥狀的預激綜合征患者進行危險分層和恰當?shù)闹委熃ㄗh；2012年美國心律協(xié)會(Heart Rhythm Society, HRS)與美國兒科和先天性電生理協(xié)會 (Pediatric and Congenital Electrophysiology Society,PACES)聯(lián)合發(fā)布了對年輕無癥狀預激綜合征患者處理的專家共識，將有助于識別無癥狀預激綜合征高?；颊撸⒕突颊咧委熖岢龊侠聿呗?。該共識的建議中，有以下幾個方面值得關注。

1 無癥狀預激綜合征患者并非一成不變

預激綜合征患者在其一生中旁路的傳導和特性絕非一成不變，嬰兒時期有心動過速發(fā)作的患兒第1年中有40%旁路前傳功能喪失，甚至有些逆?zhèn)鞴δ芤蚕?，?0%會在7～8歲時再發(fā)心動過速。在一個大規(guī)模的包括成人和兒童的以社區(qū)為基礎的人口研究中，約三分之一40歲以下的無癥狀預激綜合征患者變?yōu)橛邪Y狀，發(fā)生了室上速或出現(xiàn)心悸。因而，“無癥狀”的定義是具有一定時限范圍的，并非永久不變。

2 無癥狀預激綜合征患者具有猝死危險性

近期一項對無癥狀成年預激綜合征患者的前瞻性研究經(jīng)過平均38個月的隨訪后得出，心臟性猝死（包括心源性猝死幸存者）的發(fā)生率為4.5/（1000人·年）。

2.1 無癥狀預激綜合征患者可以猝死為首發(fā)癥狀：少數(shù)預激綜合征患者首發(fā)表現(xiàn)為暈厥或猝死，其機制是心房撲動或心房顫動的快速傳導可引起心室顫動。這些患者平素因無心動過速或房顫，常常表現(xiàn)為“無癥狀”，而有些所謂無癥狀的患者可能直接出現(xiàn)致死性事件。

2.2 兒童是無癥狀預激綜合征患者的潛在高危人群：兒童無癥狀預激綜合征患者猝死風險可能較成年人更高，1979年，Klein等報道了25例預激綜合征表現(xiàn)出心室顫動的患者，而前期無癥狀的患者均為兒童，分別為8歲、9歲和16歲。1993年Russel等報道256例有危及生命事件的預激綜合征患者，其中的60例無癥狀兒童中，6例患者（10%）以危及生命的事件為首發(fā)表現(xiàn)。1996年，Bromberg等報道一組≤18歲的有不同危險等級的60例兒童患者，2/10的高?；颊咭孕氖翌潉油２珵槭装l(fā)癥狀。這些資料高度提示無癥狀預激綜合征兒童患者發(fā)生危及生命事件的發(fā)生率比成年人更高。

3 無癥狀預激綜合征的危險分層

預激綜合征患者猝死發(fā)生率約為0.15%～0.39%，通過體表心電圖、動態(tài)心電圖、運動試驗、藥物試驗結合病史等無創(chuàng)方法，可以初步進行預激綜合征患者的危險分層。對于無癥狀預激綜合征患者，下述因素也具有高度警示性。

3.1 曾報道過的高危因素：年紀較輕（＜30歲）、男性、房顫病史、暈厥病史、合并先天性或其他心臟疾病以及家族性預激綜合征。運動員和高風險職業(yè)者如飛行員也屬于高?；颊?。電生理檢查不能誘發(fā)心律失常的患者屬于低危，此外屬于低危的還有：間歇性預激；運動時或者靜脈應用普魯卡因等藥物預激波消失者，提示旁路前傳不應期長，并發(fā)房顫時心室率不快，危險性較低。

3.2 旁路前傳功能不應期短：心室顫動發(fā)生的關鍵條件是旁路存在較短的前傳功能性不應期，這可以通過以下測定反映：①在房顫中預激搏動之間最短的R-R間期（SPERRI）。SPERRI的測定可通過心內(nèi)電生理檢查，也可應用經(jīng)食管電生理檢查，也可通過運動試驗或靜脈滴注異丙腎上腺素測定，即在誘發(fā)的房顫心律中測定最短的預激的R-R間期；②經(jīng)程序刺激測旁路的有效不應期（APERP）。通常 SPERRI為 220～250 ms，SPERRI小于220 ms更多見于存在心臟驟停病史的預激綜合征患者。在預激綜合征成人患者的臨床研究中，房顫中SPERRI≤220～250 ms提示與發(fā)生心室顫動相關。而APERP預測作用較SPERRI小。

3.3 多旁路存在：在有癥狀人群中，存在多個旁路和間隔旁路可能為發(fā)生心室顫動的獨立危險因素。存在多個旁路也可能與房顫的易發(fā)性相關。

4 對于年輕無癥狀預激綜合征患者的處理

對于無癥狀預激綜合征成人患者，近期調(diào)查顯示70%的電生理學家支持進行危險分層和預防性消融。在43例小兒電生理學家的獨立調(diào)查中，84%曾應用電生理檢查對無癥狀兒童進行危險分層，77%認為對于SPERRI＜240 ms的患者應該進行射頻消融術。但是由于兒童存在特殊性，手術并發(fā)癥風險相對較高，特別在體重＜10 kg的兒童中發(fā)生率更高，需要更加謹慎。對于嬰兒和較小兒童進行射頻消融術的適應證更保守，兒童預激綜合征患者進行射頻消融術的結果未在有無癥狀的患者中進行比較，因此無癥狀較小兒童患者通常不推薦進行危險分層及消融治療。

合并先天性心臟?。ㄏ刃牟?，如Ebstein畸形）的預激綜合征患者風險大，因而，先心病合并無癥狀預激綜合征兒童需要相對積極消融治療。

預激綜合征約占運動員猝死原因的1%，歐洲心臟病學會推薦所有預激綜合征運動員均應進行包括電生理檢查在內(nèi)的全面風險評估。危險因素包括房顫中SPERRI＜240 ms，運動或異丙腎上腺素應激試驗中SPERRI＜220 ms，存在多個旁路，或易誘發(fā)房顫。如果不存在任何上述危險因素，運動員可參加體育競技。

基于年輕無癥狀預激綜合征患者的特點，本共識為該類患者制定了指導性建議：

第一，如果患兒年齡較大，測試依從性較好，選擇進行運動負荷試驗以觀察其是否存在持續(xù)性預激表現(xiàn)（ⅡA，B/C）?；純哼\動后生理心率增快時，由旁路導致的預激表現(xiàn)消失者，其發(fā)生猝死的風險較低。心電圖和運動試驗中不明顯的預激波較難判定。

第二， 當無創(chuàng)檢查結果顯示患兒的預激表現(xiàn)為持續(xù)性或不能確定其是否會消失時，可以選擇經(jīng)食道超聲和心內(nèi)電生理檢查測定房顫中的最短預激R-R間期以進行危險分層（ⅡA，B/C）。

第三，當患兒房顫時的最短預激R-R間期（SPRRI） ≤250 ms時，發(fā)生心源性猝死的風險增加。對這些患兒進行射頻消融治療是“合理的”，同時應綜合考慮旁路位置相關的手術危險因素（ⅡA，B/C）。

第四，最短預激 R-R 間期（SPRRI）＞250 ms時，患兒的疾病風險較低，應推遲施行射頻消融術（ⅡA，C）。當在診斷性檢查中這些患兒的旁路位置和/或自身特征并不增加不良事件的發(fā)生風險時，可考慮行射頻消融術（ⅡB，C）。

第五， 起初被認定為疾病風險較低的患者，若隨后出現(xiàn)暈厥、心悸等進展癥狀，應進行射頻消融治療。

第六， 伴有心臟器質(zhì)性病變的無癥狀預激綜合征患者，其發(fā)生房性和房室折返性心動過速的風險較高，可能導致血液動力學不穩(wěn)定。此類患者可考慮行射頻消融術（ⅡB，C）。

第七， 無癥狀預激綜合征患者中，由于存在心肌非同步收縮而致心室功能障礙者，也適合行射頻消融術治療（ⅡB，C）。

第八，無癥狀預激綜合征患者可服用治療注意力缺陷障礙的藥物。基于美國心臟協(xié)會共識，上述藥物可在進行心臟評估后服用，并需接受小兒心臟科專家的定期監(jiān)測和隨訪。

可根據(jù)下列流程圖評估無癥狀預激綜合征患者的危險分層及處理策略。圖1

圖1 評估無癥狀預激綜合征患者危險分層及處理策略流程圖