張現(xiàn)朝，侯亞敏，歐知宏，侯子山

大多數(shù)需行經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）的二尖瓣狹窄患者均有不同程度的功能性三尖瓣反流（FTR）。不同于輕度及輕度以下FTR,中重度FTR可增加發(fā)病率和死亡率，是獨立于肺動脈高壓及左心室射血分數(shù)之外的危險因素[1],因此對二尖瓣狹窄患者成功行PBMV后，輕度及輕度以下FTR與中重度FTR術(shù)后變化情況值得臨床研究。

1 臨床資料

病例選擇我院自2000-01至2012-01成功完成PBMV患者764例，入選標準均符合：①風濕性心臟病二尖瓣狹窄且二尖瓣瓣口面積≤1.5 cm2；②美國紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能為Ⅱ～Ⅳ級或無癥狀伴有肺動脈收縮壓(PASP)＞50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③ Wilkins 積 分＜12分；④排除中度以上二尖瓣關(guān)閉不全和（或）主動脈瓣病變；⑤排除器質(zhì)性三尖瓣反流（如三尖瓣合并狹窄、瓣膜增厚、粘連、瓣葉脫垂、連枷等）；具備上述所有條件即可入選。其中男性211例，女性553例；年齡22～65（44.7±10.7）歲；二尖瓣中度狹窄 433 例（瓣口面積＞ 1.0 cm2及≤ 1.5 cm2），重度狹窄331例（瓣口面積≤1.0 cm2）；二尖瓣無反流116例，輕度反流487例，中度反流161例；FTR輕度及輕度以下568例，中重度196例；主動脈瓣無反流169例，輕度反流434例，中度反流161例；主動脈瓣無狹窄719例，輕度狹窄45例。Wilkins積分≤8分501例，Wilkins積分9～12分263例；NYHA心功能Ⅱ級598例，Ⅲ級154例，Ⅳ級12例。

超聲檢查：由2名專職醫(yī)師在術(shù)前（72小時內(nèi)）、術(shù)后即刻（72小時內(nèi)）及術(shù)后每1年隨訪檢查，竇性心律于3個心動周期及心房顫動（房顫）于5個心動周期取其平均值。經(jīng)胸超聲心動圖測量左心房內(nèi)徑、左心室舒張末內(nèi)徑、右心室舒張末內(nèi)徑、右心房面積；于心尖四腔觀獲取三尖瓣反流束最多時彩色多普勒圖像，人工描述三尖瓣反流束輪廓得到反流束面積，根據(jù)三尖瓣反流束面積與右心房面積比值，對FTR進行分級：比值＞0及≤10%為微量，＞10%及≤20%為輕度，＞20%及≤33%為中度，＞33%為重度[2]；測量三尖瓣反流速度，估測肺動脈收縮壓（所選患者均無右心室流出道梗阻）；對二尖瓣進行Wilkins積分法評分，并測量二尖瓣瓣口面積、平均二尖瓣跨瓣壓差等。

方法：應(yīng)用Inoue球囊導管，ROSS方法在后前位胸透下行房間隔穿刺，選擇球囊擴張直徑：10+身高（mm）/100,然后在此基礎(chǔ)上再減去2～3 mm，作為起始擴張直徑，循序遞增進行擴張。最大擴張直徑為22～28 mm。擴張前后均測量左心房平均壓。手術(shù)成功標準為：術(shù)后二尖瓣口面積增加＞50%或＞1.5 cm2，且無重度二尖瓣關(guān)閉不全發(fā)生。

隨訪：對成功行PBMV的764例患者每1年門診隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括癥狀；體征；NYHA心功能分級；心電圖；二維及多普勒超聲心動圖，F(xiàn)TR分級根據(jù)三尖瓣反流束面積與右心房面積比值將無、微量、輕度、中度、重度分別記0級、1級、2級、3級、4級。根據(jù)隨訪FTR變化情況，將FTR仍為0級或減輕至少1級(重度FTR減輕至少2級)的患者稱為逆轉(zhuǎn)組，將FTR未減輕（FTR為0除外）或加重或FTR≥3級的患者稱為未逆轉(zhuǎn)組。隨訪終點心臟事件（再次PBMV、二尖瓣替換術(shù)、死亡）。

統(tǒng)計方法：統(tǒng)計分析使用SPSS 17.0版本統(tǒng)計軟件，連續(xù)變量用均數(shù)±標準差表示,組間比較用t檢驗分析；計數(shù)資料以頻數(shù)、百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，相關(guān)因素分析采用Cox多因素回歸分析法。所有統(tǒng)計資料均為雙尾，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前與術(shù)后功能性三尖瓣反流變化情況（表1）

764例患者隨訪1年內(nèi)、1～3年、3～5年、5年以上，F(xiàn)TR程度較術(shù)前均有明顯改善（P均＜0.01）。輕度FTR（反流≤2級）患者在4個隨訪期間所占隨訪人群比例分別為92.9%（698/751）、91.3%(628/688）、84.2%（411/488）、81.0%（242/299）,呈減少趨勢（P＜0.01）；中重度FTR （反流≥3級）患者在4個隨訪期間所占隨訪人群比例分別為7.1%（53/751）、8.7%（60/688）、15.8%（77/488）、19.0%（57/299），呈增加趨勢（P＜0.01)，差異均有統(tǒng)計學意義。

表1 764例患者術(shù)前與術(shù)后功能性三尖瓣反流變化情況（±s）

表1 764例患者術(shù)前與術(shù)后功能性三尖瓣反流變化情況（±s）

注：與術(shù)前相比 *P＜0.05 **P＜0.01；與術(shù)后 1年內(nèi)相比△P＜0.01。FTR ≤ 2 級：輕度 FTR ≥ 3 級：中重度 FTR：功能性三尖瓣反流

時間 例數(shù) FTR程度（級）FTR≥3級[例（%）]術(shù)前 764 2.04±0.91 568（74.3） 196（25.7）術(shù)后1 年內(nèi) 751 1.31±0.87** 698（92.9）** 53（7.1）**1～3年 688 1.41±0.88**△ 628（91.3）** 60（8.7）**3～5 年 488 1.58±0.99**△ 411（84.2）**△ 77（15.8）**△＞5年 299 1.86±0.92**△ 242（81.0）*△ 57（19.0）*△FTR≤2級[例（%）]

2.2 逆轉(zhuǎn)組與未逆轉(zhuǎn)組比較

排除少于1年的隨訪患者，673例PBMV患者以最后一次隨訪為準，平均隨訪（5.7±3.2）（1～11）年。輕度FTR 508例患者完成隨訪，F(xiàn)TR分級由術(shù)前0級25例，1級144例，2級339例，隨訪結(jié)束時0級52例，1級291例，2級149例，3級 16例(3.1%)；逆轉(zhuǎn)組279例（54.9%），未逆轉(zhuǎn)組229例（45.1%）。中重度FTR 165例患者完成隨訪，F(xiàn)TR分級由術(shù)前3級118例，4級47例，隨訪結(jié)束時1級15例，2級61例,3級51例，4級38例。逆轉(zhuǎn)組76例（46.1%）FTR分級為輕度及輕度以下，未逆轉(zhuǎn)組89例（53.9%）仍為中重度。輕度FTR患者中逆轉(zhuǎn)組逆轉(zhuǎn)比率略高于中重度FTR患者（54.9%與 46.1%，P＜0.05）,發(fā) 生 中 重 度 FTR（ ≥ 3級FTR）明顯低于中重度FTR患者（3.1%與53.9%，P＜0.001）,差異均有統(tǒng)計學意義（P均 ＜0.05）。

二尖瓣狹窄伴輕度及輕度以下FTR患者中，與未逆轉(zhuǎn)組進行比較，逆轉(zhuǎn)組年齡較小，房顫明顯較少，且術(shù)前FTR為0級明顯多于未逆轉(zhuǎn)組，Wilkins積分少于未逆轉(zhuǎn)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。表2

二尖瓣狹窄伴輕度及輕度以下FTR患者中，逆轉(zhuǎn)組遠期隨訪二尖瓣瓣口面積大于未逆轉(zhuǎn)組，逆轉(zhuǎn)組NYHA心功能分級低于未逆轉(zhuǎn)組，逆轉(zhuǎn)組再狹窄明顯低于未逆轉(zhuǎn)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。逆轉(zhuǎn)組隨訪肺動脈收縮壓、平均二尖瓣跨瓣壓差、三尖瓣反流束面積顯著低于未逆轉(zhuǎn)組（P均＜0.05），兩組心臟事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表 3

表2 二尖瓣狹窄伴輕度及輕度以下功能性三尖瓣反流患者中逆轉(zhuǎn)組與未逆轉(zhuǎn)組術(shù)前比較（±s）

表2 二尖瓣狹窄伴輕度及輕度以下功能性三尖瓣反流患者中逆轉(zhuǎn)組與未逆轉(zhuǎn)組術(shù)前比較（±s）

注 ： 1 mmHg=0.133 kPa

未逆轉(zhuǎn)組（n=229）逆轉(zhuǎn)組（n=279） P值年齡（歲） 41.2±9.7 36.2±9.1 0.002女性[例（%）] 162（70.7) 195(69.9) 0.456 NYHA心功能分級（級） 2.1±0.4 2.0 ± 0.5 0.167房顫[例（%）] 99(43.2) 72(25.8) ＜0.001左心房內(nèi)徑（mm） 49.2±7.2 48.1±7.8 0.874右心室舒張末內(nèi)徑（mm） 20.8±3.3 19.9±3.4 0.241三尖瓣反流束面積（cm2） 3.5±2.2 3.2±1.5 0.084右心房面積（cm2） 16.8±4.4 16.5±6.4 0.161功能性三尖瓣反流[例（%）]0級 5(2.1) 20(7.2) 0.007 1級 67(29.3) 77(27.6) 0.693 2級 157(68.6) 182(65.2) 0.450二尖瓣瓣口面積（cm2） 1.00±0.18 1.01±0.18 0.125平均二尖瓣跨瓣壓差（mmHg） 17.1±3.3 16.5±3.5 0.354肺動脈收縮壓（mmHg） 38.9±11.8 37.3±9.2 0.141 Wilkins積分（分） 7.1±1.5 6.2±1.1 0.013

表3 二尖瓣狹窄伴輕度及輕度以下功能性三尖瓣反流患者中逆轉(zhuǎn)組與未逆轉(zhuǎn)組遠期隨訪比較（ ±s）

表3 二尖瓣狹窄伴輕度及輕度以下功能性三尖瓣反流患者中逆轉(zhuǎn)組與未逆轉(zhuǎn)組遠期隨訪比較（ ±s）

注 ： 1 mmHg=0.133 kPa

未逆轉(zhuǎn)組（n=229）逆轉(zhuǎn)組（n=279） P值隨訪時間（月） 60.4±38.5 72.3±36.5 0.142 NYHA心功能分級（級） 1.2±0.5 1.1±0.5 0.025左心房內(nèi)徑（mm） 50.3±10.2 49.2±9.1 0.142右心室舒張末內(nèi)徑（mm） 21.4±3.5 20.1±3.5 0.212三尖瓣反流束面積（cm2） 4.1±1.5 2.9±1.4 0.012右心房面積（cm2） 17.8±5.3 16.4±5.3 0.092二尖瓣瓣口面積（cm2） 1.7±0.3 1.8±0.4 0.017平均二尖瓣跨瓣壓差（mmHg） 6.9±2.8 6.0±2.6 0.007肺動脈收縮壓（mmHg） 39.5±9.3 24.7±7.3 0.021心臟事件發(fā)生率 [% (例 )] 13.5 (31) 8.6 (24) 0.085再狹窄 [% (例 )] 27.9 (64) 17.6 (49) 0.005

二尖瓣狹窄伴中重度FTR患者中，與未逆轉(zhuǎn)組進行比較，逆轉(zhuǎn)組伴有房顫及術(shù)前重度FTR明顯較少，逆轉(zhuǎn)組術(shù)前三尖瓣反流束面積、右心房面積小于未逆轉(zhuǎn)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均 ＜0.05）。表 4

表4 二尖瓣狹窄伴中重度功能性三尖瓣反流患者中逆轉(zhuǎn)組與未逆轉(zhuǎn)組術(shù)前比較（ ±s）

表4 二尖瓣狹窄伴中重度功能性三尖瓣反流患者中逆轉(zhuǎn)組與未逆轉(zhuǎn)組術(shù)前比較（ ±s）

注 ： 1 mmHg=0.133 kPa

未逆轉(zhuǎn)組（n=89）逆轉(zhuǎn)組（n=76） P值年齡（歲） 44.2±9.7 41.2±10.1 0.322女性[例(%)] 58（65.2) 52(68.4) 0.741 NYHA心功能分級（級） 2.2±0.5 2.0±0.7 0.167房顫 [例（%）] 69(77.5) 36(47.4) 0.001左心房內(nèi)徑（mm） 54.2±7.2 52.1±8.1 0.134右心室舒張末內(nèi)徑（mm） 21.2±3.1 20.1±3.2 0.173三尖瓣反流束面積（cm2） 7.3±2.5 6.1±1.9 0.001右心房面積（cm2） 20.3±5.3 18.5±6.4 0.041重度三尖瓣反流[例(%)] 32（36.0） 15（19.7） 0.025二尖瓣瓣口面積（cm2） 0.98±0.17 0.94±0.18 0.188平均二尖瓣跨瓣壓差（mmHg） 15.1±3.3 16.0±3.5 0.051肺動脈收縮壓（mmHg） 52.0±10.8 55.1±14.2 0.071 Wilkins積分（分） 8.1±1.3 7.6+2.1 0.143

二尖瓣狹窄伴中重度FTR患者中，逆轉(zhuǎn)組遠期隨訪肺動脈收縮壓、平均二尖瓣跨瓣壓差、三尖瓣反流束面積及右心房面積顯著低于未逆轉(zhuǎn)組，二尖瓣瓣口面積顯著大于未逆轉(zhuǎn)組，再狹窄患者較少，逆轉(zhuǎn)組NYHA心功能分級低于未逆轉(zhuǎn)組, 差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）；兩組心臟事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表5

表5 二尖瓣狹窄伴中重度功能性三尖瓣反流患者中逆轉(zhuǎn)組與未逆轉(zhuǎn)組遠期隨訪比較（±s）

表5 二尖瓣狹窄伴中重度功能性三尖瓣反流患者中逆轉(zhuǎn)組與未逆轉(zhuǎn)組遠期隨訪比較（±s）

注 ： 1 mmHg=0.133 kPa

未逆轉(zhuǎn)組（n=89）逆轉(zhuǎn)組（n=76） P值NYHA 心功能分級（級） 1.5±0.8 1.2 ± 0.6 0.005左心房內(nèi)徑（mm） 55.3±8.2 53.1±8.1 0.107右心室舒張末內(nèi)徑（mm） 21.7±3.2 20.0±3.1 0.132三尖瓣反流束面積（cm2） 7.1±2.8 4.1±2.5 0.010右心房面積（cm2） 22.8±6.2 17.2±7.0 0.012二尖瓣瓣口面積（cm2） 1.6±0.3 1.7±0.3 0.017平均二尖瓣跨瓣壓差（mmHg） 7.6±2.9 6.4±2.7 0.007肺動脈收縮壓（mmHg） 39.6±5.5 36.8±4.3 0.001心臟事件發(fā)生率[% (例)] 28.1（25） 18.4（14） 0.198再狹窄[% (例)] 37.1（33） 11.8（9） 0.001

2.3 成功經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)后功能性三尖瓣反流未逆轉(zhuǎn)的影響因素

輕度和中重度FTR患者以各自FTR未逆轉(zhuǎn)為因變量，將各自年齡、性別、術(shù)前房顫、術(shù)前FTR、術(shù)前三尖瓣反流束面積 、右心房面積以及術(shù)前、即刻二尖瓣瓣口面積 、肺動脈收縮壓、平均二尖瓣跨瓣壓差等參數(shù)分別進行Cox多因素回歸分析；結(jié)果表明，在輕度FTR患者中，房顫(HR=4.195,95% CI 2.089～8.426，P＜0.001)、 再 狹 窄 (HR=3.048,95% CI 1.167～7.948，P=0.001)為成功 PBMV 后 FTR未逆轉(zhuǎn)的預(yù)測因素。在中重度FTR患者中，房顫(HR=5.394, 95%CI 1.494～11.486，P=0.001)、術(shù)前伴重度 FTR(HR=4.401, 95%CI 1.689～12.537，P=0.003)、再狹窄 (HR=4.384, 95%CI 1.560～12.322，P=0.005)為成功PBMV后FTR未逆轉(zhuǎn)的預(yù)測因素。

3 討論

風濕性心臟病二尖瓣狹窄常伴有FTR，早期認為伴二尖瓣疾病的FTR在左心瓣膜糾正后，F(xiàn)TR會自行消失[3,4]；然而近年來觀察二尖瓣病變伴隨的FTR遠非過去所認為良性，一些FTR并非可逆，部分患者術(shù)后遠期甚至加重[5,6]。本文對764例患者成功行PBMV后隨訪1～11年，平均隨訪時間(5.7±3.2)年，發(fā)現(xiàn)大部分患者成功PBMV后早期（1年內(nèi)）FTR能夠逆轉(zhuǎn)，F(xiàn)TR程度明顯減輕。但隨時間延長,輕度及輕度以下FTR患者呈減少趨勢，中重度FTR呈增加趨勢；但遠期隨訪（5年以上）FTR程度仍較術(shù)前明顯減輕。

本文發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄伴輕度及輕度以下FTR患者成功PBMV術(shù)后FTR逆轉(zhuǎn)主要影響因素是房顫及再狹窄，而術(shù)前FTR程度并非是FTR逆轉(zhuǎn)的影響因素，且大多數(shù)患者術(shù)后FTR長期維持于輕度及輕度以下，隨訪結(jié)束時，僅3.1%患者發(fā)展為中重度FTR。由于中重度FTR常并發(fā)右心衰竭，增加發(fā)病率和死亡率[1]，因此臨床中對術(shù)后中重度FTR發(fā)生更加關(guān)注，早期發(fā)現(xiàn)或預(yù)防中重度FTR的發(fā)生尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)，二尖瓣狹窄伴中重度FTR患者術(shù)后遠期中重度FTR發(fā)生率較高（53.9%）；目前對二尖瓣狹窄伴中重度FTR行PBMV療效存在爭議，Sagie等[7]報道伴中重度FTR患者行PBMV后，二尖瓣與肺血管病變?nèi)詴l(fā)生進展，使FTR沒有明顯改善，術(shù)后即刻效果欠理想，晚期療效也較差，認為原因是右心室結(jié)構(gòu)的改變不可逆，導致PBMV術(shù)后即使肺動脈壓下降FTR仍持續(xù)存在。但也有相反意見，認為成功行PBMV后，中重度FTR可明顯減輕，特別是竇性心律重度二尖瓣狹窄的患者及年輕人[4]。本文發(fā)現(xiàn)房顫、重度FTR及再狹窄是二尖瓣狹窄伴中重度FTR患者成功PBMV后遠期FTR未逆轉(zhuǎn)的預(yù)測因素，與以往報道相似[8]。房顫時心房電和結(jié)構(gòu)重構(gòu),心房擴大, 最終可致三尖瓣瓣環(huán)擴大繼而FTR，F(xiàn)TR反過來導致右心室擴大及右心室功能不全，加重三尖瓣環(huán)擴張及乳頭肌移位，從而加重FTR[9]。 研究證明行二尖瓣手術(shù)同時成功行Maze迷宮手術(shù)消除房顫，可明顯減少遠期FTR的進展[10]。另外，術(shù)前重度FTR也是術(shù)后遠期FTR難以逆轉(zhuǎn)的危險因素，術(shù)前FTR反流程度越重，遠期FTR逆轉(zhuǎn)可能性越小。我們認為可能與三尖瓣瓣環(huán)徑擴張有關(guān)，三尖瓣環(huán)徑擴張在術(shù)前伴重度FTR更常見，被認為晚期重度FTR進展的重要原因。盡管成功行PBMV可顯著減輕二尖瓣狹窄，使肺動脈壓下降，但三尖瓣環(huán)徑卻無變化，說明三尖瓣環(huán)徑擴張可能是不可逆的，這也可以解釋二尖瓣疾病晚期FTR進展的機制[5,11]。本文中無論是術(shù)前輕度及輕度以下FTR患者還是中重度FTR患者，F(xiàn)TR逆轉(zhuǎn)的患者遠期肺動脈壓、跨瓣壓差均較未逆轉(zhuǎn)的患者下降明顯，提示血流動力學改善對FTR逆轉(zhuǎn)的重要作用。再狹窄是FTR殘留及加重的重要危險因素，其使二尖瓣瓣口機械性梗阻加重，從而使血流動力學難以改善，影響FTR逆轉(zhuǎn)。因為再狹窄與術(shù)后即刻二尖瓣瓣口面積密切相關(guān)[12]，因此，筆者認為獲得更大的術(shù)后即刻二尖瓣瓣口面積有助于遠期FTR逆轉(zhuǎn)。

二尖瓣置換及修復術(shù)后，術(shù)后中重度FTR殘留及加重，是風濕性心臟病瓣膜術(shù)后遠期死亡主要原因之一。但也有學者認為，二尖瓣狹窄伴中重度FTR患者，選擇PBMV仍優(yōu)于至少不差于外科合并三尖瓣成形術(shù)，畢竟后者有2.0%～3.3%圍手術(shù)期死亡率[13,14]。Song等[5]比較92例二尖瓣狹窄伴有重度FTR的患者行PBMV和二尖瓣外科手術(shù)合并三尖瓣成形術(shù)，對于竇性心律的亞組分析，外科治療組主要無心血管事件的7年生存率與PBMV組相似，且PBMV組73%無發(fā)生大于2級的FTR，與外科組無統(tǒng)計學差異。因此認為對于竇性心律的二尖瓣狹窄伴重度FTR患者行PBMV可獲得較好的遠期療效。

總之，PBMV后早期FTR明顯減輕，晚期有加重趨勢；大多數(shù)伴輕度及輕度以下FTR的二尖瓣狹窄患者行PBMV后FTR長期穩(wěn)定于輕度及輕度以下；而伴中重度FTR患者成功行PBMV后應(yīng)長期監(jiān)測FTR進展情況，尤其對于合并房顫、術(shù)前伴重度FTR患者。FTR的進展與再狹窄、房顫密切相關(guān)；竇性心律及獲得盡可能大的術(shù)后即刻二尖瓣瓣口面積有助于遠期FTR的逆轉(zhuǎn)。

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