孫啟東， 史壯宏， 李 浩， 信 宏

近十年以來(lái)，腦血管介入技術(shù)在國(guó)內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用，缺血性腦血管疾病早期溶栓治療以及顱內(nèi)外支架置入術(shù)，均取得了較好的效果［1］。顱內(nèi)、外血管存在著一些解剖改變，尤其是主動(dòng)脈弓的形態(tài)改變，對(duì)于顱內(nèi)外血管超選造影至關(guān)重要，掌握常見(jiàn)主動(dòng)脈弓血管病理形態(tài)改變對(duì)于提高介入操作的安全和有效性及腦血管疾病診治水平非常重要［2］。本文收集吉化總醫(yī)院腦血管造影中完整的主動(dòng)脈弓造影結(jié)果進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，為臨床腦血管介入技術(shù)的開(kāi)展和提高其成功率提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2006年1月 ～2012年12月資料完整的1218例主動(dòng)脈弓造影結(jié)果，其中男701例，女517例。年齡13～82歲，平均(67.5±8.6)歲，其中≤40歲(青年組)271例，41～59歲(中年組)556例，≥60歲(老年組)391例，包括腦梗死、TIA發(fā)作、后循環(huán)缺血以及腦出血的病例。

1.2 造影方法 采用Seldinger法行股動(dòng)脈穿刺置管，全身肝素化，常規(guī)行主動(dòng)脈弓造影及全腦血管造影，動(dòng)脈鞘自股動(dòng)脈穿刺處置入，豬尾導(dǎo)管自動(dòng)脈鞘伸入股動(dòng)脈，依次經(jīng)過(guò)髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈等血管，直至主動(dòng)脈弓，行弓上分支血管造影，造影采用左前斜30°～60°充分展開(kāi)主動(dòng)脈弓，應(yīng)用數(shù)字減影方式獲取最佳圖像。設(shè)備采用Philips大型DSA設(shè)備。主動(dòng)脈弓上造影條件:流速15ml/s，流量 30ml，壓力 600Psi。

1.3 影像學(xué)評(píng)價(jià) 由3名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)，按照Casserly分型明確主動(dòng)脈弓類(lèi)型。以左側(cè)頸總動(dòng)脈直徑為參照標(biāo)準(zhǔn)，按主動(dòng)脈弓頂至頭臂干開(kāi)口的垂直距離，將主動(dòng)脈弓分為3型，左側(cè)頸總動(dòng)脈直徑以?xún)?nèi)者為Ⅰ型;2倍左側(cè)頸總動(dòng)脈直徑者為Ⅱ型;超過(guò)2倍左側(cè)頸總動(dòng)脈直徑者為Ⅲ型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各型主動(dòng)脈弓形態(tài)與患者年齡、性別、既往高血壓、糖尿病、高血脂病史比較均采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 造影結(jié)果 1218例患者中，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓呈I型表現(xiàn)的545例(44.7%)，呈 II型表現(xiàn)的382 例(31.4%)，呈 III型變現(xiàn)的291 例(23.9%)。

2.2 各型主動(dòng)脈弓形態(tài)與性別之間的比較見(jiàn)表1，主動(dòng)脈弓形態(tài)與性別無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

2.3 各型主動(dòng)脈弓形態(tài)與年齡之間的比較見(jiàn)表2，主動(dòng)脈弓形態(tài)與年齡有顯著性差異(P＜0.005)。

2.4 各型主動(dòng)脈弓形態(tài)與高血壓病史之間的比較 見(jiàn)表3，主動(dòng)脈弓形態(tài)與既往高血壓病史有顯著性差異(P ＜0.005)。

2.5 各型主動(dòng)脈弓形態(tài)與高脂血癥之間的比較 見(jiàn)表4，主動(dòng)脈弓形態(tài)與既往高脂血癥病史無(wú)顯著性差異(P ＞0.05)。

2.6 各型主動(dòng)脈弓形態(tài)與糖尿病之間的比較見(jiàn)表5，主動(dòng)脈弓形態(tài)與糖尿病病史無(wú)顯著性差異(P ＞0.05)。

表1 不同性別主動(dòng)脈弓形態(tài)分布情況

表2 不同年齡組主動(dòng)脈弓形態(tài)分布情況

表3 不同高血壓病史主動(dòng)脈弓形態(tài)分布情況

表4 不同高脂血癥病史主動(dòng)脈弓形態(tài)分布情況

表5 不同糖尿病病史主動(dòng)脈弓形態(tài)分布情況

3 討論

血管內(nèi)介入治療微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、低風(fēng)險(xiǎn)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、預(yù)后好的優(yōu)勢(shì)得到廣大病患的認(rèn)可，采用介入治療的腦血管疾病患者日益增多。在神經(jīng)介入操作中，主動(dòng)脈弓形態(tài)是評(píng)價(jià)手術(shù)難易程度的重要指標(biāo)。主動(dòng)脈弓是腦血管疾病介入治療的必經(jīng)之路，被稱(chēng)為腦前血管，Madhwal等［3］報(bào)道復(fù)雜主動(dòng)脈弓形態(tài)、主動(dòng)脈弓分支變異及迂曲可明顯增加頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(CAS)的風(fēng)險(xiǎn)。

主動(dòng)脈弓形態(tài)曾有多種分型方法，姚鑫等［4］將主動(dòng)脈弓形態(tài)分為2型，Ⅰ型為主動(dòng)脈弓窄，升主動(dòng)脈與胸主動(dòng)脈間距小，分支均從弓的最高處發(fā)出，兒童和青壯年多為此型;Ⅱ型主動(dòng)脈弓寬大，升主動(dòng)脈與胸主動(dòng)脈間距大，分支血管多在主動(dòng)脈弓最高點(diǎn)之前呈銳角發(fā)出，老年人以此型為多。Casserly［5］2000年首次報(bào)道以?xún)?yōu)勢(shì)側(cè)(多用左側(cè))頸總動(dòng)脈直徑為參照，按主動(dòng)脈弓頂至頭臂干開(kāi)口的垂直距離，將主動(dòng)脈弓分為3型。這3型主動(dòng)脈弓已成為經(jīng)典分型標(biāo)準(zhǔn)。本研究采用的也是該種分型方法，應(yīng)用Photoshop分別測(cè)量左側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)徑、頭臂干開(kāi)口至主動(dòng)脈弓頂垂直距離，來(lái)進(jìn)行分型。在1218例患者中，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓呈I型表現(xiàn)的545例(44.7%)，呈II型表現(xiàn)的382例(31.4%)，呈III型變現(xiàn)的291例(23.9%)，其中青年組(≤40歲)271例，Ⅰ型192例，Ⅱ型61例，Ⅲ型18例，中年組(41～59歲)556例，Ⅰ型248例，Ⅱ型193例，Ⅲ型115例;老年組(≥60歲)391例，Ⅰ型105例，Ⅱ型128例，Ⅲ型158例，由此可見(jiàn)，老年人Ⅲ型主動(dòng)脈弓的比例高，在介入操作中，Ⅰ型、Ⅱ型主動(dòng)脈弓相對(duì)容易，而Ⅲ型主動(dòng)脈弓相對(duì)困難，多采用特殊類(lèi)型導(dǎo)管。另外，主動(dòng)脈弓上分支血管也存在很多變異，文獻(xiàn)報(bào)告左側(cè)椎動(dòng)脈直接發(fā)自主動(dòng)脈弓約0.5%，頭臂干與左側(cè)頸總動(dòng)脈共干發(fā)出25% ～30%，左側(cè)頸總動(dòng)脈發(fā)自頭臂干約7%［6］。本組病例經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，頭臂干與左頸總動(dòng)脈共干發(fā)出9.2%(112/1218)，左頸總動(dòng)脈自頭臂干發(fā)出2.5%(31/1218)，左側(cè)椎動(dòng)脈起自于主動(dòng)脈弓2.1%(26/1218)，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起自于主動(dòng)脈弓0.16%(2/1218)，主動(dòng)脈弓上分支血管解剖變異類(lèi)型可以幫助我們對(duì)弓上分支在主動(dòng)脈弓的開(kāi)口位置形成清晰、準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)，這對(duì)于進(jìn)一步超選血管，準(zhǔn)確進(jìn)入靶血管，提升腦血管介入操作水平具有重要的臨床意義。

本研究分別將各型主動(dòng)脈弓形態(tài)與患者年齡、性別、既往高血壓、糖尿病、高血脂比較，其中年齡與高血壓病史與主動(dòng)脈弓形態(tài)有極顯著性差異(P＜0.005)，性別、高血脂、糖尿病病史與主動(dòng)脈弓形態(tài)無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，在臨床介入治療中，要特別注意高齡合并高血壓的患者，多數(shù)是Ⅲ型主動(dòng)脈弓，弓上各分支與弓的夾角基本呈銳角，主動(dòng)脈弓延長(zhǎng)、抬高，超選插管時(shí)，導(dǎo)管翻轉(zhuǎn)困難，進(jìn)入主動(dòng)脈弓上分支不易，Ⅲ型主動(dòng)脈弓會(huì)明顯增加介入放射治療的難度、增加醫(yī)源性腦血管并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)操作時(shí)間。Faggioli等［7］報(bào)道214例中有25例主動(dòng)脈弓三種類(lèi)型之外的變異及分支變異患者，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)時(shí)，術(shù)中操作失敗率和術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生率均高于主動(dòng)脈弓正常者。自從橈動(dòng)脈行腦血管造影以來(lái)，經(jīng)橈動(dòng)脈入路神經(jīng)介入治療的報(bào)道日益增多。因此，我們認(rèn)為該類(lèi)變異患者經(jīng)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈入路是最佳選擇。

［1］李文化，穆 民，劉 曉.三維數(shù)字減影血管造影技術(shù)診斷腦血管疾病的應(yīng)用價(jià)值［J］.介入放射學(xué)雜志，2005，14(2):119-121.

［2］李松年譯.腦血管造影診斷學(xué)［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2001.

［3］Madhwal S，Rajagopal V，Bhatt DL.Predictors of difficult carotid stenting as determined by aortic arch angiography［J］.J Invasive Cardiol，2008，20(5):200-204.

［4］姚 鑫，焦德讓?zhuān)顟c彬.主動(dòng)脈弓形態(tài)與選擇性腦血管造影［J］.天津醫(yī)藥，1994，5(2):259-262.

［5］Casserly IP，Sachar R，Yadav JS.Manual of Peripheral Vascular Intervention［M］.Philadelphia:Lippincott Williams ＆ Wilkins，2005.

［6］Lakoumentas JA，Stathakos N，Xionis T.Ventricular septal defect and anatomical variation of arterial origins from the aortic arch［J］.Hellenic JCardio，2006，47(3):174-175.

［7］Faggioli GL，F(xiàn)erri M，F(xiàn)reyrie A.Aortic arch anomalies are associated with increased risk of neurological events in carotid stent procedures［J］.Eur JVasc Endovasc Surg，2007，33(4):436-441.