黎逢弟 梁梅瓊 練國香 陳其欣 梁紅梅

LI Feng－di，LIANG Mei－qiong，LIAN Guo－xiang，CHEN Qi－xin，LIANG Hong－mei.People＇s Hospital of Zhaoqing City，Gaoyao 526040，China

留置尿管是臨床上常用的侵入性護(hù)理操作之一。拔除留置尿管的傳統(tǒng)操作方法是按照臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范［1］拔導(dǎo)尿管，在拔除氣囊導(dǎo)尿管前先抽空氣囊內(nèi)的液體再拔出尿管。但在臨床實踐過程中發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)尿管前端橢圓形的氣囊因液體被抽空呈負(fù)壓狀態(tài)，表面皺褶不光滑，引起患者疼痛，出現(xiàn)血尿、膀胱刺激征，甚至再次出現(xiàn)尿潴留，部分患者需要重新進(jìn)行留置尿管操作。為此，我們采用在拔出氣囊尿管前向氣囊內(nèi)注入適量液體后，再拔除尿管的方法，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月－2013年4月留置尿管的住院患者200例，將其隨機分為傳統(tǒng)組和實驗組各100例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合拔除尿管指征要求的患者［1］；②所拔除的是氣囊尿管；③患者意識清楚，無感覺障礙，能口述表達(dá)自我感覺。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由院外帶入的導(dǎo)尿管；②任何原因進(jìn)行膀胱、前列腺或尿道手術(shù)治療的患者；③存在前列腺疾病或未控制的泌尿系感染的患者；④更換留置尿管的患者。2組患者在年齡、性別、文化程度、病情、尿管型號、尿管留置時間方面比較，均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

2組患者均在拔尿管前進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，在膀胱充盈及患者有尿意的時機下拔除尿管。傳統(tǒng)組按臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范拔導(dǎo)尿管流程：①將治療巾墊于臀下，彎盤置外陰旁；②戴手套，揭去固定膠布，用注射器先抽空氣囊內(nèi)的液體；③夾閉導(dǎo)尿管，將導(dǎo)尿管輕輕拔出；④將導(dǎo)尿管放入彎盤中，擦去膠布痕跡，擦凈外陰，脫手套；⑤撤治療巾，協(xié)助患者穿褲子和取舒適臥位，整理床單元及用物。實驗組亦按照臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范拔尿管操作流程，只是在用注射器抽空氣囊內(nèi)的液體后，再根據(jù)尿管的不同型號和留置時間的長短，用1ml注射器向尿管氣囊注入0.2～0.8ml的適量無菌氯化鈉注射液。在正式開始研究工作之前，我們對從患者體內(nèi)拔出后的氣囊尿管進(jìn)行氣囊內(nèi)注液量的試驗，以確定不同型號尿管氣囊的適合注液量，達(dá)到順利拔出尿管、避免拔尿管時造成患者損傷的目的。我們分別從留置尿管患者（10例14Fr、20例16Fr、15例18Fr）體內(nèi)拔出尿管，并進(jìn)行氣囊內(nèi)注液量試驗。經(jīng)預(yù)實驗后，把14Fr、16Fr、18Fr尿管氣囊的最適合注液量分別定為0.2、0.4、0.6ml，留置尿管＞7天者，增加0.1～0.2ml。

1.3 評價指標(biāo)

①在拔出尿管的同時評估患者有無疼痛及疼痛的程度，采用口訴言詞評分法（verbal rating scale，VRS），將疼痛分為4級。0級，無痛；Ⅰ級，輕度疼痛；Ⅱ級，中度疼痛；Ⅲ級，重度疼痛。②肉眼評估拔出的導(dǎo)尿管氣囊表面光滑度。③觀察記錄患者拔尿管后首次自主排尿的時間及有無肉眼血尿（包括重插尿管者的尿液）。④統(tǒng)計拔導(dǎo)尿管后24h內(nèi)出現(xiàn)膀胱刺激征數(shù)（凡出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛中的任意一項即為有膀胱刺激征）、尿潴留例數(shù)、重插尿管例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料采用秩和檢驗或χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組拔出尿管時疼痛情況比較

實驗組拔出尿管時疼痛程度明顯輕于傳統(tǒng)組。見表1。

表1 2組拔出尿管時疼痛情況比較 例（%）

2.2 拔出的導(dǎo)尿管氣囊表面光滑度比較

傳統(tǒng)組拔出的導(dǎo)尿管后，90例拔出的導(dǎo)尿管表面皺褶、不光滑，10例尿管留置時間2～24h的患者，氣囊復(fù)原好表面無皺褶。實驗組中95例拔出的導(dǎo)尿管氣囊光滑、無皺褶；5例發(fā)熱體溫在38.5～39.1的患者，拔出的尿管氣囊有少量皺褶。實驗組與傳統(tǒng)組比較，χ2＝144.86，P＜0.01。

2.3 2組拔尿管后重插尿管、首次排尿時間及肉眼血尿情況

實驗組拔尿管后重插尿管例數(shù)及肉眼血尿例數(shù)明顯少于傳統(tǒng)組，而首次排尿時間均早于傳統(tǒng)組。見表2。

表2 2組重插尿管、首次排尿時間及肉眼血尿情況的比較 （例）

2.4 2組拔尿管后膀胱刺激征、尿潴留情況的比較

實驗組膀胱刺激征、尿潴留的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組。見表3。

表3 2組膀胱刺激征、尿潴留情況的比較 例

3 討論

引起留置后氣囊尿管拔除時氣囊不能復(fù)原的因素包括以上3方面。①氣囊呈負(fù)壓狀態(tài)。氣囊導(dǎo)尿管在導(dǎo)尿前呈橢圓形，表面光滑，利于尿管順利通過尿道。拔尿管時，傳統(tǒng)組在拔除氣囊導(dǎo)尿管前先抽空氣囊內(nèi)的液體再拔出尿管。由于尿管前端橢圓形氣囊的液體被抽空后呈負(fù)壓狀態(tài)，表面形成皺褶，不光滑，拔管時皺褶會增加尿管與尿道的剪切力，損傷尿道黏膜。②氣囊受到固定液的持續(xù)膨脹。導(dǎo)尿后，氣囊內(nèi)注入10～15ml液體［1］以固定尿管，氣囊受到液體持續(xù)膨脹的壓力，氣囊變薄變軟，而且持續(xù)受壓的時間越長越難復(fù)位，當(dāng)囊內(nèi)液體被抽出后更容易形成皺褶。③氣囊受到尿液的化學(xué)性刺激及溫度的影響。以上因素會導(dǎo)致拔尿管時疼痛、血尿的發(fā)生。因此，本項研究改進(jìn)了拔除氣囊尿管的方法。研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)組拔尿管時疼痛及肉眼血尿的發(fā)生率均少于實驗組。傳統(tǒng)組90例拔出的尿管表面皺褶、不光滑，10例尿管留置時間2～24h的患者，氣囊復(fù)原好表面無皺褶；實驗組95例表面光滑、無皺褶，僅5例發(fā)熱患者（體溫38.5～39.1），即使在拔出前向氣囊內(nèi)注入適量氯化鈉注射液，拔出的尿管氣囊還是有少量皺褶。這是由于氣囊受到溫度較高的尿液刺激和熱脹影響，氣囊變形更明顯。

在患者膀胱充盈、有尿意時拔除尿管 已經(jīng)被廣大同行確認(rèn)為最佳拔管時機。拔除尿管的傳統(tǒng)方法隨機性大，拔尿管后患者無尿意，只有等待膀胱充盈后才會產(chǎn)生尿意，其間隔時間較長，患者的自信心降低，產(chǎn)生依賴心理。采用膀胱主動充盈［3］和被動充盈［4］的方式再拔除尿管，均可提高首次排尿成功率，降低尿潴留的發(fā)生率?？s短尿管留置時間、預(yù)防尿路感染、拔尿管前進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，也是預(yù)防拔尿管后發(fā)生尿潴溜的重要因素。本項研究，2組患者均采用拔尿管前進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，在膀胱充盈及患者有尿意的時機下拔除尿管，排除了組間的影響因素。實驗組在拔管方法上進(jìn)行了改進(jìn)，在尿管拔出前注入適量氯化鈉注射液，以使氣囊皺褶消失，同時亦不阻礙尿管的拔出，減輕了拔尿管時尿管與尿道的剪切力和摩擦力，從而避免或減少尿潴留的發(fā)生，避免再次對患者留置尿管，減輕了患者的痛苦、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和護(hù)理工作量。實驗組只有4例出現(xiàn)尿潴留，3例再次留置尿管明顯低于傳統(tǒng)組26例出現(xiàn)尿潴留、10例再次留置尿管。

［1］ 彭剛藝，劉雪琴.臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）.2版.廣州：廣東科技出版社，2013：367－382.

［2］ 杜成忠，方麗.雙腔導(dǎo)尿管拔管方法的改進(jìn).護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（3）：93.

［3］ 姜鑫.剖宮產(chǎn)術(shù)后拔除留置尿管拔管時機對尿潴留的影響.黑龍江醫(yī)藥，2008，21（3）：108.

［4］ 侯自梅.留置尿管病人3種拔管方法對預(yù)防尿潴留影響的研究.護(hù)理研究，2008，22（10）：2789－2790.