王亞楠，鄭鵬遠

(鄭州大學第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 河南鄭州 450014)

幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)是一種微需氧、呈S型或弧形彎曲的革蘭氏陰性桿菌，由Marshall和Warren［1］二人于1982年首次發(fā)現(xiàn)。幽門螺桿菌是慢性胃炎、消化性潰瘍［2］、胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤(MALT)［3］的主要致病因子，是胃癌的一類致病因子，并且還與胃腸道外疾病如缺鐵性貧血(IDA)［4］、特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)［5］等相關。Hp在口腔中很早就被檢測出，因?qū)ζ渥饔靡恢贝嬖跔幾h，未受到重視。當前全球推薦的一線及常用的胃內(nèi)Hp治療方案常不能獲得滿意的根除效果，口腔Hp再次受到重視，但是其對胃內(nèi)Hp的影響仍存在爭議。

1 口腔Hp的分離及證實

1989年，Krajden等［6］從一位胃內(nèi)Hp陽性患者的牙菌斑中分離培養(yǎng)出Hp，這是首次從口腔中證實幽門螺桿菌的存在，F(xiàn)erguson等［7］通過分離培養(yǎng)的方法首次證實在唾液中具有生存能力的Hp，為Hp的口-口傳播提供了依據(jù)。Suzuki［8］使用電子顯微鏡、PCR、尿素酶試驗等方法檢測牙髓根管內(nèi)組織發(fā)現(xiàn)Hp，提出被感染的牙髓根管可能是Hp的定植地及潛在傳染源，即Hp是長期定植口腔并導致口腔疾病(如口臭、齲齒、牙周炎等)，而并不是單純的“過路菌”;但 Al-Ahmad等［9］通過PCR技術檢測15名胃部感染Hp的患者口腔牙菌斑中Hp，僅在一名患者牙菌斑中檢測到Hp，但通過培養(yǎng)技術并未在此陽性樣本中培養(yǎng)出Hp，提示Hp可能是一種獨立于口腔狀態(tài)的“暫居菌”;2010年，Song等通過PCR［10］檢測42名患者胃內(nèi)及口腔多部位Hp，胃內(nèi)Hp陽性率為26.2%，牙菌斑、磨牙、前磨牙、切牙、唾液中 Hp陽性率分別為:97%、82%、64%、59%、55%，提示Hp在口腔內(nèi)存在并呈一定的分布規(guī)律;雖已證實口腔中存在Hp，但它所扮演的角色還未被完全證實。

2 口腔內(nèi)Hp與胃內(nèi)Hp的同源性

自口腔Hp被發(fā)現(xiàn)至今，眾多的研究從分子水平證實口腔與胃內(nèi)Hp的同源性。1989年，Shames等［11］對8名患者胃部和牙菌斑的Hp進行了分離培養(yǎng)和限制性內(nèi)切酶分析，發(fā)現(xiàn)三個牙菌斑菌落中的一個其限制性內(nèi)切酶實驗的帶型與胃組織切片培養(yǎng)菌落的帶型一致;2005年，侯海玲等人［12］證實口腔Hp與胃內(nèi)Hp呈現(xiàn)相同的單鏈構象，且兩處的Hp16SrDNAV1區(qū)基因型一致率高達95.8%～100%，提示口腔與胃內(nèi)Hp有一定同源性;Momtaz［13］通過PCR檢測發(fā)現(xiàn)患者口腔，胃內(nèi)及糞中的Hp基因有很大的相似性，提示糞-口傳播可能是Hp傳播的一個主要途徑，并且口腔可以作為Hp的儲蓄地。然而，Lukesˇ等［14］用 PCR 檢測同一患者口咽部和胃內(nèi)Hp的CagA和VacA基因發(fā)現(xiàn)，兩部位Hp屬于不同的菌株，可能是在同一個患者體內(nèi)存在多種基因型的Hp或口腔內(nèi)Hp與胃內(nèi)Hp不存在同源性。所以口腔內(nèi)與胃內(nèi)Hp是否屬于同一菌株目前存在爭議。

3 口腔Hp對胃內(nèi)Hp的影響

3.1 口腔Hp感染與胃內(nèi)Hp感染的相關性 Zou等人［15］對近2年的研究進行Meta分析，提示口腔內(nèi)Hp陽性率在胃內(nèi)Hp陽性組為45.0%，比胃內(nèi)Hp陰性組的23.9%高，有胃腸道疾病的患者與無胃腸道疾病的患者口腔 Hp陽性率分別為44.8%，13.2%;Agarwal［16］與Morales-Espinosa 等人［17］通過研究得出類似的結果，提示Hp相關的胃腸道疾病的患者口腔中可能存在Hp定植，有必要對有胃食管癥狀并且口腔內(nèi)Hp陽性患者及時進行根除Hp治療;推測口腔內(nèi)Hp與胃內(nèi)Hp相關性的原因是口腔中的Hp可通過吞咽運動隨唾液和食物不斷地送入胃中并定植，胃和食管的逆蠕動亦可將胃內(nèi)Hp伴隨脫落的胃上皮不斷地反流入口腔，胃和口腔兩個Hp定居地的細菌可存在交叉感染，所以正規(guī)的抗Hp治療有必要聯(lián)合口腔潔治。Zou等［15］研究發(fā)現(xiàn)雖然不同的Hp檢測方法敏感性有差異，因為口腔內(nèi)微生物種類繁多，有些微生物的基因型與Hp的檢測基因型相似，因交叉反應使PCR在檢測口腔Hp時敏感性較高，但是并不影響口腔Hp陽性率在胃內(nèi)Hp陽性患者均高于在胃部Hp陰性患者的結果。鄭州大學第二附屬醫(yī)院消化科使用HPS法(幽門螺旋桿菌唾液測定試劑盒)對初次來院內(nèi)進行尿素呼氣試驗的98名患者，使用13C-或14C-UBT對胃內(nèi)Hp檢測，用HPS板進行口腔唾液中 Hp的檢測，結果見表1。

表1 兩組患者口腔Hp陽性率比較(n，%)

表1結果提示胃內(nèi)Hp的感染與口腔Hp的感染存在一定的相關性，但是有些胃內(nèi)Hp陽性患者口腔中卻未檢測到Hp，而胃內(nèi)Hp陰性患者口中有檢測到Hp的現(xiàn)象，可能口腔與胃內(nèi)Hp的感染是獨立存在的，口腔僅是作為一個傳播通路，或口腔中Hp是由胃內(nèi)Hp反流入口。而Chitsazi［18］用RUT方法檢測胃內(nèi)Hp陽性患者口腔內(nèi)Hp陽性率為31.8%，而胃內(nèi)陰性者為36.4%，提示口腔與胃內(nèi)Hp感染狀態(tài)不存在相關性，口腔Hp的檢測不能作為診斷胃內(nèi)Hp感染的初步輔助診斷。可以看出，口腔內(nèi)Hp感染與胃內(nèi)Hp感染關系存在爭議，還需進一步驗證。

3.2 口腔Hp對根除胃內(nèi)Hp的影響 Miyabayashi等［19］人研究發(fā)現(xiàn)，口腔內(nèi)Hp陰性及陽性兩組均經(jīng)正規(guī)抗Hp治療4周后的胃內(nèi)Hp根除率分別為91.6%、52.1%，而2年后胃內(nèi)根除率分別是 95.8%、69.5%;2011年，胡伏蓮等［20］人對Hp根除治療失敗至少2次或以上的104例患者研究發(fā)現(xiàn)，加用口腔潔治的患者組比僅使用標準四聯(lián)的患者組胃內(nèi)Hp根除率提高13.4%，提示口腔內(nèi)Hp的存在對胃內(nèi)Hp的根除率存在一定的影響，但為何對胃內(nèi)Hp的長期根除率影響更顯著?所以對胃內(nèi)Hp陽性或者經(jīng)過多次正規(guī)治療仍根除失敗的患者，檢測及治療口腔Hp有其重要性及積極的臨床意義。然而，有相反論證［21］提出胃內(nèi)Hp的根除率與正常牙齒、齲齒、牙垢指數(shù)、牙周炎及口腔衛(wèi)生狀況均無關;Karczewska等［22］發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)Hp被根除后的口腔Hp陽性患者，六個月后胃內(nèi)仍未再感染Hp，提示口腔Hp對胃內(nèi)Hp的根除及再復發(fā)意義不大;口腔Hp的清除是否可以提高胃內(nèi)Hp的清除率尚未形成統(tǒng)一意見。

4 口腔幽門螺桿菌的檢測及治療方法

4.1 口腔幽門螺桿菌的檢測 臨床上常用的胃內(nèi)Hp的檢測方法較多，可分為侵入性及非侵入性兩大類;而口腔內(nèi)定植的可產(chǎn)生尿素酶的細菌種類繁多，所以快速尿素酶試驗容易產(chǎn)生假陽性;口腔中細菌群落較多，分離Hp較困難，所以細菌培養(yǎng)耗時較長且陽性率低;血清抗體檢測及糞便抗原檢測方法均不能反映口腔Hp情況;組織學檢測方法陽性率低;尿素呼氣試驗不宜在口腔操作;PCR檢測方法價格較昂貴，敏感性高，易導致假陽性。目前臨床常用檢測口腔中Hp的方法主要是幽門螺桿菌唾液測定試劑盒(H.Pylori Saliva Test，HPS)，HPS 法［23］是采用干化學法及膠體金技術相結合的原理，自然界中很多細菌都能合成尿素酶，雖然各種細菌的尿素酶都是由α，β亞單位組成，但是不同細菌產(chǎn)生的尿素酶其空間構象及位置各不相同［24，25］，HPS利用這個特點可避免由于口腔內(nèi)其他產(chǎn)尿素酶細菌的存在而產(chǎn)生假陽性的檢測結果。Wang等人［26］用13C-UBT和HPS分別檢測胃內(nèi)及口腔Hp發(fā)現(xiàn)口腔和胃內(nèi)Hp陽性狀態(tài)雖不完全一致，但是有較好的符合度(66.92%)，陽性預測值為87.95%，是臨床上值得進一步驗證的一種新的非侵入性口腔中Hp感染診斷方法。Bago等［27］對經(jīng)抗Hp治療而未聯(lián)合口腔潔治的患者，用HPS和13C-UBT分別檢測治療后口腔和胃內(nèi) Hp，檢出率分別為75.97%、34.11%，兩者的符合度較差，提示對復查的病人不可使用HPS法代替尿素呼氣試驗來檢測胃內(nèi)Hp感染狀態(tài)，但是對胃內(nèi)仍未根除的患者，有必要同時檢測口腔Hp，以提高根除率及降低再感染率。

4.2 口腔幽門螺桿菌的治療方法 Bago等［27］對56名胃內(nèi)Hp陽性的牙周炎患者用PCR檢測口腔Hp，陽性率為41.1%，正規(guī)根除Hp治療后，口腔Hp檢出率為0%，胃內(nèi) Hp 根除率為78.3%;但 Ozel等人［28］對68名患者行正規(guī)的胃內(nèi)Hp根除治療后，胃內(nèi)Hp根除率為83%，而口腔牙菌斑內(nèi)Hp根除率為0%，兩者得出相反結論。全身用藥效果不佳的原因［29］可能是牙菌斑微生物具有獨特的“生物膜”結構，藥物不易侵入，Hp能借此逃避抗生素的殺滅，并且藥物在唾液中的濃度較低，故全身用藥對其作用甚微，定植于牙菌斑中的Hp可釋放入唾液中，通過吞咽進入胃內(nèi)并導致胃內(nèi)Hp的再感染。鑒于全身用藥效果不佳，口腔局部Hp防治可能是必要的;葉國欽［30］將研制的多聚賴氨酸與甘油單月硅酸酯的復合體(L-GMI)配置的漱口液或者口腔噴霧劑用于治療Hp，治療2周結束后經(jīng)2次HPS檢測，治療組105例中86例(81.9l%)轉陰，對照組45例中無1例轉陰;口腔Hp防治必須采用綜合處理的方法，包括口腔潔治、牙周基礎治療、口腔局部殺菌、口腔衛(wèi)生保健等，控制牙菌斑的形成及清除口腔中Hp，才有可能達到根除Hp的目的。但是，何種藥物或者方案才可真正有效地清除口腔內(nèi)Hp，提高胃內(nèi)Hp的根除率并減少其復發(fā)率?專業(yè)口腔潔治和日?？谇蛔o理及漱口液是否可以有效清除口腔Hp，還有待進行更多研究。

4.3 幽門螺桿菌的家庭聚集現(xiàn)象 Hp的傳播途徑雖然并未完全清楚，但是口-口傳播途徑被更多的人接受，所以周圍環(huán)境及口腔衛(wèi)生對Hp的傳播起到一定的作用，而這種傳播途徑更容易出現(xiàn)家庭聚集現(xiàn)象。有研究［31］表明，父母雙方均感染Hp、父母雙方一方感染Hp及父母均未感染Hp家庭的孩子Hp的感染率依次為44%、30%、21%，并且同一個家庭里的成員感染的Hp來自同一種屬;Rocha等［32］對66個家庭研究發(fā)現(xiàn)，感染Hp的兒童的父母胃內(nèi)Hp陽性率(90%)比未感染Hp的兒童的父母胃內(nèi)Hp陽性率高(61.9%)，父母均未感染Hp的家庭中的兒童無一例為Hp陽性，而感染Hp的母親與兒童感染Hp的相關性(OR=21.4)最大，這可能是由于母親經(jīng)口喂養(yǎng)嬰兒的方式等因素可使含有Hp的唾液進入兒童口腔，加上兒童免疫系統(tǒng)未完全成熟，Hp隨吞咽進入胃內(nèi)并定植，所以口腔中Hp在傳播中起到一定作用。因此，口腔內(nèi)Hp快速、簡便的檢測方法及有效的治療方案對預防家庭成員間的交叉感染以及人群中Hp感染的防治有重要的意義。

5 展望

醫(yī)學界一直將UBT(尿素呼氣試驗)作為Hp根除治療后復查的金標準，UBT陰性即認為Hp已經(jīng)被清除，然而卻忽略了口腔中Hp的影響。口腔中的Hp是“過路菌”還是可長期在口腔定植?它是口腔疾病的致病菌，還是口腔中的正常菌群?口腔Hp對胃內(nèi)Hp感染、根除率及再感染，胃腸道疾病癥狀存在的影響是否與其致病基因有關?治療口腔中Hp是否可以提高胃內(nèi)Hp根除率和降低Hp根除后的復發(fā)，以及對其產(chǎn)生影響的原因是什么?對幽門螺桿菌的根除治療是否應該聯(lián)合口腔潔治?如果需要，如何檢測和有效治療口腔中Hp?這些疑問有待解決，也許口腔Hp對胃內(nèi)Hp的影響比我們現(xiàn)在了解的更復雜，還需大樣本多中心研究驗證。

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