慢性腎功能不全患者1 d內(nèi)不同時間點(diǎn)尿總蛋白/肌酐比值的變化情況分析

胡 堯， 蔣國英， 劉瑞來， 呂 元， 劉春芳

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海200040;2.遼河油田第二醫(yī)院，遼寧盤錦124120)

據(jù)文獻(xiàn)［1-4］報道，當(dāng)患者隨機(jī)尿內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)＞10 mL/min時，隨機(jī)尿總蛋白(TP)/肌酐(Cr)比值可取代24 h尿TP用于監(jiān)測尿蛋白的排出情況，并可據(jù)此推測出24 h尿TP排除量，從而對慢性腎損傷進(jìn)行評估。這種方法因其簡便易行的得到了廣泛的臨床應(yīng)用。然而臨床醫(yī)生卻常常發(fā)現(xiàn)隨機(jī)尿TP/Cr比值和24h尿TP的結(jié)果并不總能保持一致。為分析引起兩者不一致的原因，我們對隨機(jī)尿TP/Cr比值在1 d中不同時間點(diǎn)的變化情況進(jìn)行了探討。

材料和方法

一、樣本來源

選擇來自復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院慢性腎功能不全患者28例，其中男12例、女16例。所有患者隨機(jī)尿Ccr均＞10 mL/min。24 h尿TP水平為0.16～8.0 g。

二、樣本收集

按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》要求收集患者24 h尿，即從早8∶00開始到第2天早8∶00為止，每2 h排尿1次。每次先取1.5 mL置離心管作為該時間點(diǎn)的隨機(jī)尿，其余置24 h尿收集容器，同時記錄每次排尿及進(jìn)餐時間。為防止尿液腐敗，24 h尿使用10 mL甲苯防腐;隨機(jī)尿不加防腐劑，置4℃冰箱保存。

三、檢測方法

尿TP測定采用染料法，試劑購自英國朗道公司;尿Cr測定采用肌氨酸氧化酶法，試劑購自上?？迫A-東菱診斷用品有限公司。儀器為日立7600全自動生化分析儀。

四、實(shí)驗(yàn)誤差估計

取24 h蛋白尿濃度高、中、低3個水平樣本各1份重復(fù)檢測20 d，計算批間變異系數(shù)(CV)。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

為比較隨機(jī)尿TP/Cr比值與24 h尿TP/Cr比值的一致性，采用SPSS16.0對這2組數(shù)據(jù)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)。以TP/Cr比值的美國臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正法規(guī)(CLIA'88)最大允許總誤差(CV＜15%)作為臨床最大可接受范圍。

結(jié) 果

一、尿TP/Cr比值的實(shí)驗(yàn)誤差估計

高值、中值、低值的批間CV均＜1/3 CLIA'88總誤差(即CV＜5%)，分析性能良好，見表1。

表1 尿TP/Cr的室內(nèi)誤差

二、24 h內(nèi)隨機(jī)尿及24 h尿TP/Cr比值的波動分析

28例患者中有11例(40%)患者24 h內(nèi)隨機(jī)尿TP/Cr比值的波動幅度很小(CV＜15%)，與24 h尿TP/Cr比值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);另有17例(60%)患者24 h內(nèi)隨機(jī)尿TP/Cr比值的波動幅度很大(CV＞15%)，與24 h尿TP/Cr比值比較有明顯差異(P＜0.05)，其波動遠(yuǎn)超出了批間CV，并超出了CLIA'88最大允許總誤差的范圍。見表2。

盡管有40%的患者隨機(jī)尿TP/Cr比值與24 h尿很接近(見圖1)，但其余60%的患者用任意一次隨機(jī)尿TP/Cr比值來替代24 h尿TP監(jiān)測患者尿中TP排出量的錯誤風(fēng)險較大。該類患者的隨機(jī)尿TP/Cr比值不能用于代替24 h尿TP的檢測;而且一些患者的隨機(jī)尿TP/Cr比值會出現(xiàn)極端變化，如第1號、第7號患者的樣本出現(xiàn)了一個高峰值(見圖2);有部分患者(6%)即使24 h尿TP水平已明顯異常，而多次隨機(jī)尿總蛋白及尿TP/Cr比值卻在正常范圍內(nèi)(尿TP/Cr比值＜200 mg/g)，如第25號患者的樣本(見圖3)。

表2 24 h內(nèi)隨機(jī)尿及24 h尿TP/Cr比值 (mg/g)

圖1 第8號患者樣本隨機(jī)尿TP/Cr比值與24 h尿的比較

圖2 第1號患者樣本隨機(jī)尿TP/Cr比值與24 h尿的比較

圖3 第25號患者樣本隨機(jī)尿TP/Cr比值與24 h尿的比較

討 論

美國腎臟病病預(yù)后指南(NKF K/DOQI)指出尿蛋白是腎臟損傷的標(biāo)志，是診斷慢性腎臟病(chronic kidneydisease，CKD)的依據(jù)，是腎臟病診斷、評價治療效果和預(yù)后判斷的一個重要指標(biāo)［5］。24 h尿蛋白定量一直是診斷病理性蛋白尿的金標(biāo)準(zhǔn)。但是24 h尿收集過程需時長，受患者依從性影響較大，尤其在低齡患兒中收集24 h尿很困難。國內(nèi)、外從上世紀(jì)80年代末開始的許多研究均表明隨機(jī)尿TP/Cr比值可以用來監(jiān)測尿蛋白排泄情況［6-8］。NKF K/DOQI關(guān)于CKD的臨床實(shí)踐指南也建議用隨機(jī)尿和晨尿TP/Cr比值替代傳統(tǒng)的定時尿監(jiān)測尿蛋白的排泄變化情況［9］。

本研究比較了28例Ccr＞10 mL/min患者的隨機(jī)尿TP/Cr比值和24 h尿的差異。40%的患者隨機(jī)尿TP/Cr比值與24 h尿之間無差異(P＞0.05);60%的患者兩者之間有明顯差異(P＜0.05)。某些患者的隨機(jī)尿TP/Cr比值會出現(xiàn)極端變化，如第1號、第7號患者樣本出現(xiàn)一個高峰值，而且約6%的患者即使24 h尿TP水平已明顯異常，而多次隨機(jī)尿TP及尿TP/Cr比值卻在正常范圍內(nèi)。由于28例樣本1 d內(nèi)各只留取1次晨尿，所以本研究未討論晨尿TP/Cr比值與24 h尿TP/Cr比值的相關(guān)性，而是將其歸入隨機(jī)尿組。而且有60%的患者1 d內(nèi)晨尿TP/Cr比值與其余時間點(diǎn)隨機(jī)尿TP/Cr比值相比波動幅度很大。因此，用隨機(jī)尿TP/Cr比值監(jiān)測尿蛋白的排出情況并不適合所有的個體和病程。

2004年NKF K/DOQI工作組對來自世界各國大約1萬名腎內(nèi)科專家進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查結(jié)果顯示:臨床實(shí)踐中有22%的專家直接用尿TP/Cr比值評價患者蛋白尿水平，而有33%的專家只采用24 h尿TP定量這項(xiàng)指標(biāo)。有41%的專家認(rèn)為隨機(jī)尿TP/Cr比值是一個有效的篩選方法，但當(dāng)連續(xù)2次測定結(jié)果有異常時，仍然需要用24 h尿TP定量進(jìn)行確證，不能完全摒除24 h尿TP定量的方法。在隨機(jī)尿TP/Cr比值與24 h尿TP定量作比較來判斷尿蛋白排泄率時，使用的都是相關(guān)分析而沒有對更為詳細(xì)的精確性和偏倚性進(jìn)行評估［10］。因此，不能用隨機(jī)尿TP/Cr比值機(jī)械地替代24 h尿TP定量用于臨床尿蛋白程度的評估和監(jiān)測。

綜上所述，用隨機(jī)尿TP/Cr比值取代24 h尿TP用于監(jiān)測尿蛋白的排出情況并不適合所有患者，尤其是在腎臟損傷初期，患者的尿TP/Cr比值隨時間變化很大。建議在有條件的情況下最好采用24 h尿TP來評估腎臟蛋白漏出。如果要使用隨機(jī)尿TP/Cr比值取代24 h尿TP用于監(jiān)測尿蛋白時，建議多測幾個時間點(diǎn)，并且明白尿TP/Cr比值可能在24 h內(nèi)隨時間點(diǎn)變化很大。

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