文|畢力夫

（作者系內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生廳廳長）

把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一次重大理念突破，也是新醫(yī)改一大新的亮點。“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”是實現(xiàn)把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度作為公共產(chǎn)品向全民提供目標(biāo)的基本策略。內(nèi)蒙古地域遼闊，人口居住分散，衛(wèi)生資源分布不均，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性不高，特別是牧區(qū)遠(yuǎn)離城鎮(zhèn)，冬天大雪封路、夏秋季轉(zhuǎn)場放牧?xí)r，牧民們得病不能出去及時就醫(yī)?？床‰y、就醫(yī)難已成為很現(xiàn)實的問題。為提高牧區(qū)群眾健康保障水平，使其真正享受到衛(wèi)生改革成果，2011年6月，內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生廳本著“政府支持、居民自愿、科學(xué)設(shè)置、安全使用”的原則，在呼倫貝爾市試點了牧區(qū)居民“健康保障小藥箱進(jìn)牧戶”工程（以下稱“小藥箱進(jìn)牧戶”工程），由政府部門牽頭，免費(fèi)為牧戶發(fā)放家庭小藥箱。該項工程被評為“2011年度中國十大醫(yī)改新舉措”。

如今，通過自治區(qū)衛(wèi)生廳和試點地區(qū)的努力，“小藥箱進(jìn)牧戶”工程已初見成效。小藥箱已成為向居民提供的、物化的公共衛(wèi)生產(chǎn)品，也成了開展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效載體。

一是小藥箱裝載著家庭基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容。小藥箱裝進(jìn)了家庭用的紗布、消毒水和治療感冒等小傷小病的常用藥，裝進(jìn)了牧民群眾需要的常用蒙成藥、中成藥，而且針對家庭成員慢病發(fā)生情況裝進(jìn)了有針對性的治療藥品。每個家庭小藥箱的藥物，均由衛(wèi)生院的醫(yī)生開出藥方，指導(dǎo)用藥，及時配給，基本實現(xiàn)了基本藥物需之即得，體現(xiàn)了公共產(chǎn)品的基本屬性。

二是小藥箱裝載著家庭醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制。在小藥箱中，裝進(jìn)了家庭醫(yī)生承諾書和孕產(chǎn)婦、兒童保健兩本公共衛(wèi)生服務(wù)券。家庭簽約醫(yī)生定期上門為牧民健康體檢、看病和整理藥品。有的地方與流動醫(yī)院和“馬背醫(yī)生”的服務(wù)相結(jié)合，流動醫(yī)院定期下到蘇木開展巡診、健康體檢和隨訪，“馬背醫(yī)生”根據(jù)牧民的需要隨時開展上門服務(wù)。

三是小藥箱已成為牧區(qū)醫(yī)療體系中不可或缺的組成部分。在牧區(qū)，由于人口分散，多數(shù)蘇木鎮(zhèn)沒有嘎查村衛(wèi)生室，小藥箱成為了基層衛(wèi)生體系的重要補(bǔ)充。在牧民家里，小藥箱被牧民放在了與電視機(jī)、收音機(jī)并排的顯著位置，充分表明了它在牧民心中的位置。正如一位牧民所說的，小藥箱隨時提醒我注意健康保健，小藥箱是我們的健康管家，幫我們解決了健康的大問題。在具體推進(jìn)中，我們重點強(qiáng)化了“三個結(jié)合”，建立了“四個機(jī)制”?！叭齻€結(jié)合”：一是將“小藥箱進(jìn)牧戶”工程與落實公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)相結(jié)合。以“小藥箱”為載體，將兒童、孕產(chǎn)婦、老年人保健等基本公共衛(wèi)生項目以服務(wù)券形式進(jìn)行管理，將建立居民健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、慢性病管理等多個項目納入其中。重大公共衛(wèi)生服務(wù)，將重型精神病管理、結(jié)核病和布病用藥督導(dǎo)等納入“小藥箱”管理。推進(jìn)各項基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目落地。二是將“小藥箱進(jìn)牧戶”工程與實施基本藥物制度相結(jié)合。小藥箱里除配備紗布、消毒水等簡單的醫(yī)療用品外，還針對家庭成員健康狀況配備了療效穩(wěn)定、用法簡單的常用和個性化藥品，全部為國家和自治區(qū)基本藥物目錄中規(guī)定的品規(guī)。根據(jù)牧民實際需求，還配備了部分蒙藥和中藥。為方便牧民安全使用，對所有藥品均配發(fā)了蒙文使用說明，同時，嚴(yán)格加強(qiáng)了處方藥品和抗生素的使用和管理。三是將“小藥箱進(jìn)牧戶”工程與基本醫(yī)療保障制度相結(jié)合。在試點地區(qū)，對于牧民家庭小藥箱中配備的基本藥物，由家庭醫(yī)生上門結(jié)合健康檔案管理和健康體檢進(jìn)行配備，同時對基本藥物和上門服務(wù)的基本醫(yī)療費(fèi)用，按照新農(nóng)合門診統(tǒng)籌30—40%的比例進(jìn)行現(xiàn)場核銷。

“四個機(jī)制”：一是建立牧區(qū)家庭醫(yī)生簽約上門服務(wù)機(jī)制。各試點地區(qū)普遍建立了牧區(qū)家庭簽約醫(yī)生上門巡診服務(wù)和信息聯(lián)絡(luò)制度，積極轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，變被動服務(wù)為主動上門服務(wù)，變單一服務(wù)為綜合服務(wù)，變從階段性服務(wù)為全程服務(wù)。家庭醫(yī)生每3-6個月整理補(bǔ)充一次小藥箱，通過信息聯(lián)絡(luò)和上門服務(wù)，監(jiān)督指導(dǎo)牧民合理用藥和自我健康保健。二是建立蘇木衛(wèi)生院督導(dǎo)考核機(jī)制和家庭醫(yī)生的績效考核機(jī)制。部分試點地區(qū)建立了老年人、婦女、兒童公共衛(wèi)生服務(wù)券制度，將公共衛(wèi)生服務(wù)券納入“小藥箱”管理，根據(jù)衛(wèi)生院和家庭醫(yī)生具體服務(wù)情況，開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生人員的績效考核，強(qiáng)化規(guī)范管理。三是將小藥箱納入醫(yī)改督導(dǎo)考核機(jī)制。試點地區(qū)將“小藥箱進(jìn)牧戶”工程列入各衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年度醫(yī)改工作責(zé)任狀，作為落實醫(yī)改的重要指標(biāo)之一，實行目標(biāo)責(zé)任制管理。衛(wèi)生部門結(jié)合“小藥箱進(jìn)牧戶”工程進(jìn)展，定期或不定期對醫(yī)改重點任務(wù)的落實情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查和考核評估，促進(jìn)醫(yī)改各項任務(wù)的有效落實。四是建立牧區(qū)流動服務(wù)機(jī)制。為牧區(qū)衛(wèi)生院建設(shè)“流動衛(wèi)生工作站”，充分依托信息化手段，將小藥箱與車載簡易設(shè)備的“流動醫(yī)療衛(wèi)生工作站”形成最佳“組合”，建立牧區(qū)家庭簽約醫(yī)生制度和公共衛(wèi)生服務(wù)項目管理機(jī)制，將基本公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)下沉到每個家庭和每個人。

牧區(qū)居民“健康保障小藥箱進(jìn)牧戶”工程的實施，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在落實醫(yī)改任務(wù)中有了重要抓手，也讓廣大牧區(qū)群眾切實享受到了看得見、摸得著的實惠，取得了以下主要成效：一是為基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的開展提供了有效載體。通過分片包戶的家庭醫(yī)生上門服務(wù)和績效考核機(jī)制的建立，有效地促進(jìn)了基本公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的開展，促進(jìn)了對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范化管理，也充分調(diào)動了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生人員的積極性。二是切實解決了牧區(qū)群眾看病就醫(yī)難的實際問題。通過“小藥箱進(jìn)牧戶”工程的實施，讓廣大牧民群眾足不出戶就能享受到基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，緩解了牧民小病拖、大病扛的現(xiàn)狀，提高了牧民健康幸福指數(shù)，深受牧區(qū)群眾的歡迎。小藥箱被當(dāng)?shù)啬撩穹Q為“救命箱”，“小藥箱進(jìn)牧戶”工程也被稱為“民心工程”。三是“小藥箱”在提升廣大牧民健康素養(yǎng)方面作用已初步顯現(xiàn)。家庭小藥箱的配備，使牧區(qū)家庭有了自己的“健康管家”，對進(jìn)一步提升牧民群眾的健康理念發(fā)揮著積極作用?，F(xiàn)在許多牧民在家庭醫(yī)生的指導(dǎo)下，基本掌握了常用藥品的使用技能，健康知識在逐步普及提高。

雖然我們在探索“小藥箱進(jìn)牧戶”工程方面取得了初步成效，但是，如何充分發(fā)揮“小藥箱”的功能，建立規(guī)范的公共衛(wèi)生服務(wù)長效管理機(jī)制依然是最為關(guān)鍵的問題。內(nèi)蒙古已經(jīng)將“小藥箱”納入“十二五”衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，除繼續(xù)發(fā)揮“小藥箱”基本公共衛(wèi)生服務(wù)功能外，還將把一些重大公共衛(wèi)生服務(wù)和其他項目囊括到里面，比如補(bǔ)種乙肝疫苗、補(bǔ)服葉酸、兩癌篩查、重性精神病的管理、結(jié)核病和布病管理、居民健康卡管理等。同時，要充分結(jié)合信息化建設(shè)，在牧區(qū)打造“流動與固定相結(jié)合”的新型基層衛(wèi)生服務(wù)體系?！?/p>

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“十二五”時期，深化醫(yī)改要堅持把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的基本理念，堅持?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制的基本原則，堅持統(tǒng)籌安排、突出重點、循序推進(jìn)的基本路徑。

?；?，就是要著力保障群眾的基本醫(yī)療需求，維護(hù)群眾基本健康權(quán)益。要合理區(qū)分基本和非基本，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由政府提供和保障。政府保基本，要合理確定保障標(biāo)準(zhǔn)，既盡力而為又量力而行，隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的提高而逐步提高。醫(yī)改中，逐步提高醫(yī)保政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和報銷水平，國家遴選307種基本藥物和地方補(bǔ)充一些基本藥物等，都是?；镜木唧w體現(xiàn)，也是與國情國力以及地方實際相適應(yīng)的。保基本，還要做到廣覆蓋和可持續(xù)。現(xiàn)在我國在醫(yī)保上已基本做到了覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，這在中國幾千年歷史上還是第一次。政府在著力保基本的同時，也要進(jìn)一步發(fā)揮市場機(jī)制的作用，發(fā)展非基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。

強(qiáng)基層，就是要全面增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，改變長期以來基層醫(yī)療衛(wèi)生薄弱的狀況，形成有效提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的平臺和網(wǎng)絡(luò)。從世界一些國家的經(jīng)驗來看，把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重點放在基層，既能體現(xiàn)預(yù)防為主、方便居民防病治病，還能有效控制醫(yī)療費(fèi)用。在實踐中，我們把工作重心往下沉，把更多的財力、物力投向基層，把更多的人才、技術(shù)引向基層，就是為了全面增強(qiáng)基層的服務(wù)能力，取得了明顯的效果。

建機(jī)制，就是要通過體制機(jī)制改革，保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系規(guī)范有效運(yùn)轉(zhuǎn)，形成?；镜拈L效機(jī)制。國家為推進(jìn)醫(yī)改投入了大量資金，要充分發(fā)揮這些資金的效益，推動醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，必須把增投入與建機(jī)制結(jié)合起來，這也是不斷深入推進(jìn)改革的重點和難點。同時，醫(yī)改各項任務(wù)緊密相聯(lián)、環(huán)環(huán)相扣，既要通盤謀劃、整體設(shè)計，又要突出重點、分步推進(jìn)。