楊 霞，王建坡，崔紀麗，藺紅麗，侯志超，朱文亮，宋 昕，李學民，王心東，李吉林，王立東#

1)鄭州大學第一附屬醫(yī)院河南省食管癌重點開放實驗室 鄭州 450052 2)安陽市腫瘤醫(yī)院胸外科 安陽 455000 3)新鄉(xiāng)醫(yī)學院癌癥研究中心 新鄉(xiāng)453003 4)磁縣醫(yī)院病理科 磁縣056500 5)新野縣中醫(yī)院病理科 新野 473500 6)林州食管癌醫(yī)院病理科 林州 456592

賁門癌是中國北方最常見的惡性腫瘤之一，其顯著的流行病學特征是與食管癌的地域分布一致[1]。但是與食管癌相比，賁門癌發(fā)病及預后危險因素的研究報道很少，更缺乏大樣本量的研究。作者旨在通過大樣本量的病例對照分析，探討家族史、體質(zhì)指數(shù)(boby mass index,BMI)、吸煙、飲酒與賁門癌的發(fā)病風險及預后的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1研究對象16 605例賁門癌患者均來自河南、河北、山西三省交界的賁門癌高發(fā)區(qū)，其中，男12 872例，平均發(fā)病年齡60.3歲，女3 733例，平均發(fā)病年齡59.9歲，所有患者均經(jīng)病理證實為賁門腺癌。26 053例對照為同期、同地區(qū)收集，并經(jīng)內(nèi)鏡檢查排除上消化道腫瘤的就診者，其中，男12 547例，平均調(diào)查年齡52.1歲，女13 506例，平均調(diào)查年齡51.9歲。

1.2調(diào)查內(nèi)容采用問卷調(diào)查方式記錄就診者的年齡、家庭住址、聯(lián)系電話、家族史、吸煙史及飲酒史等，并測量身高和體質(zhì)量。隨訪：從16 605例賁門癌患者中選擇地址詳細或有聯(lián)系方式的2 000例進行入戶或電話隨訪，確診時間范圍為1977年至2011年，隨訪終點為2011年11月，以死亡或搬遷為隨訪中止事件。其中死亡420例(21%)，健在1 300例(65%)，失訪280例(14%)。生存期最短0.01 a， 最長39.85 a。隨訪患者均接受手術(shù)治療。2 000 例GCC隨訪患者中，家族史記錄完整者 1 950例，BMI資料完整者1 620例，吸煙資料完整者1 498例，飲酒資料完整者1 517例。

1.3家族史、BMI、吸煙和飲酒的標準①家族史陽性：一級親屬(父母、同胞、子女)中除患者外，有一個或一個以上惡性腫瘤患者。②吸煙、飲酒史：確診前從不吸煙、飲酒為陰性，否則為陽性。③BMI：劃分等級參照中國人群指標[2]，BMI(kg/m2)<18.5為低體質(zhì)量，≥18.5為正常，≥24.0為超重。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 17.0處理數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗、多因素logistic回歸分析探討家族史、BMI、吸煙和飲酒與賁門癌發(fā)病的關(guān)系，采用Kaplan-Meier法、Cox模型等方法分析上述因素與賁門癌患者生存期的關(guān)系，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1家族史、BMI、吸煙及飲酒與賁門癌發(fā)病的關(guān)系單因素分析結(jié)果顯示，家族史、BMI、吸煙和飲酒均與賁門癌發(fā)病有關(guān)，見表1。多因素logistic回歸調(diào)整發(fā)病年齡、性別、高低發(fā)區(qū)的影響后顯示，家族史、BMI、吸煙和飲酒仍然是賁門癌發(fā)病風險的獨立影響因素，見表2。

2.2家族史、BMI、吸煙及飲酒與生存期的關(guān)系見表3、4。將家族史、吸煙、飲酒帶入Cox模型，結(jié)果提示，僅家族史與生存期有關(guān)。

表1 單因素分析結(jié)果 例(%)

*數(shù)據(jù)有缺失。

表2 多因素logistic回歸分析結(jié)果

家族史、吸煙、飲酒變量賦值：0=陰性，1=陽性；BMI進行啞變量化： BMI正常、低體質(zhì)量及超重均“0=否，1=是”。

表3 Kaplan-Meier分析結(jié)果

表4 COX模型分析結(jié)果

家族史、吸煙、飲酒：0=陰性，1=陽性。

3 討論

迄今為止，賁門癌發(fā)病及預后的危險因素仍不清楚。賁門癌發(fā)病危險因素的報道多集中在HP感染、胃食管反流(GERD)、Barret食管(BE)、飲食因素等方面[3]；關(guān)于賁門癌的預后目前較認可的主要影響因素有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤程度、分化程度、治療方式等[4-5]，但是家族史、BMI、吸煙、飲酒作為腫瘤發(fā)生發(fā)展中常見的影響因素，與賁門癌發(fā)病及預后的關(guān)系研究很少，更缺乏大樣本量的研究，這也是該次研究的目的。

該研究發(fā)現(xiàn)，家族史陽性者患賁門癌的風險是陰性者的2倍，但家族史陽性患者的生存情況明顯優(yōu)于陰性者。眾多學者對家族史陽性能增加患癌風險的認識較一致，但關(guān)于家族史陽性與生存期關(guān)系的報道有較大差別。Medina-Franco等[6]對76例胃癌患者的家族史(一級親屬中胃癌患病史)與生存期進行分析發(fā)現(xiàn)，家族史陽性患者中位生存期比陰性者長；而Ghadimi等[7]對110例胃癌的生存分析顯示，家族史陽性(無明確家族史陽性標準)能明顯增加患者的死亡率，不利于預后；Gao等[8]對598例賁門癌患者各類家族史(一級親屬中任何惡性腫瘤或上消化道腫瘤或賁門癌疾病史)的生存函數(shù)的分析顯示，各種家族史對賁門癌的總體生存率沒有影響。造成研究結(jié)果不一致的原因目前尚不清楚，除種族、地區(qū)、家族史陽性界定標準外，可能與研究樣本量的大小有關(guān)。該研究是目前關(guān)于賁門癌家族史與生存期報道樣本量最大的一組，由于目前國際上沒有統(tǒng)一的家族史陽性標準，為了與Gao等[8]的結(jié)果進行比較，作者同樣對家族史進行了各種分類，但結(jié)果仍然是家族史陽性能明顯改善預后。這可能與家族史陽性患者積極參與內(nèi)鏡普查或篩查，更多患者在腫瘤的較早期發(fā)現(xiàn)[9]；主動改變不良生活習慣(戒煙酒等)，增加新鮮蔬菜水果的攝入，參加運動鍛煉等有關(guān)[10-11]；另外，微衛(wèi)星不穩(wěn)定和錯配修復蛋白的表達可能是造成這種改變的分子基礎(chǔ)[12-13]。

作者還發(fā)現(xiàn)，所有賁門癌患者中低體質(zhì)量組的患癌風險是正常體質(zhì)量組的近4倍，而超重組的患癌風險低于正常體質(zhì)量組，也就是說，超重是賁門癌的保護因素，這與西方國家的報道截然相反。西方國家普遍認同“肥胖→胃食管反流病→Barrett食管→食管胃交界部腺癌(包括賁門腺癌)”的發(fā)病模式，但在中國，GERD發(fā)病率在5%左右[14]，遠低于西方國家的30%[15]，所以作者認為中國人群食管胃交界部腺癌的發(fā)病模式可能不同于西方國家，可能與生活方式、種族、地域等有關(guān)。陳志峰等[16]在我國北方進行的一項隊列研究顯示， 在中國北方食管癌高發(fā)區(qū)40～69歲人群中，肥胖和超重是賁門高級別上皮內(nèi)瘤變發(fā)病的保護因素，該研究結(jié)果與他們的相似。

由于該次研究數(shù)據(jù)多，工作難度較大，隨訪期限及刪失比例稍顯參差不齊，作者將進一步完善隨訪，不斷驗證豐富所得的結(jié)論。

綜上所述，家族史陽性、低體質(zhì)量、吸煙、飲酒均提示較高的賁門癌發(fā)病風險，而家族史陽性可能是賁門癌患者預后較好的重要獨立因素。重點跟蹤與篩查以上因素提示的高危人群對賁門癌患者的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療和改善預后有重要的臨床指導意義。

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