路武杰，靳建軍，王 靜

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 鄭州450052

#通訊作者，女，1958年11月生，博士，主任醫(yī)師，研究方向:呼吸系統(tǒng)疾病，E－mail:wangjing@zzu.edu.cn

原發(fā)性干燥綜合征(primary Sj?gren’s syndrome，pSS)是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)以肺部受累較為常見(jiàn)，發(fā)生率為9%～90%［1］。pSS 患者早期多無(wú)明顯癥狀和體征，晚期可因呼吸衰竭而死亡。作者回顧性分析了150例pSS 患者的臨床資料，比較有無(wú)肺部病變的pSS 患者的臨床表現(xiàn)，分析有肺部病變pSS 患者的臨床特征，以期提高對(duì)pSS 肺部病變的診治水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2012年1月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院的pSS 患者150例。根據(jù)胸部高分辨率CT 檢查結(jié)果，有肺部病變者55例，男6例，女49例;年齡31～84(50.7±11.8)歲;病程3 個(gè)月～23 a(6.6±3.3)a。無(wú)肺部病變者95例，男7例，女88例;年齡25～71(43.7±9.5)歲;病程4 個(gè)月～15 a(4.7±2.3)a。所有患者均符合2002年制定的pSS 國(guó)際分類(lèi)(診斷)標(biāo)準(zhǔn)［2］。排除標(biāo)準(zhǔn):慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、肺結(jié)核、結(jié)節(jié)病等;慢性心、肝、腎功能不全者;長(zhǎng)期吸煙者。

1.2 研究方法 通過(guò)查閱住院病例，收集并記錄患者的臨床資料，對(duì)患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、肺功能檢查及超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0 分析。2組患者臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.4 結(jié)果

1.4.1 2組患者臨床表現(xiàn)比較 150例pSS 患者肺部病變的發(fā)生率為36.7%。有肺部病變和無(wú)肺部病變患者的臨床表現(xiàn)比較見(jiàn)表1。

1.4.2 2組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 見(jiàn)表2。

1.4.3 影像學(xué)檢查結(jié)果分析 55例有肺部病變的pSS 患者肺部病變的影像學(xué)表現(xiàn)包括:磨玻璃狀影26例(47.3%)、小葉間隔增厚18例(32.7%)、網(wǎng)格狀影15例(27.3%)、蜂窩狀影13例(23.6%)、斑片影11例(20.0%)、條索狀影11例(20.0%)、胸膜增厚9例(16.4%)、肺大泡6例(10.9%)、胸腔積液5例(9.1%)和縱隔淋巴結(jié)增大2例(3.6%);診斷為肺間質(zhì)病變者29例(52.7%)，胸部CT 均表現(xiàn)為磨玻璃狀影、小葉間隔增厚、網(wǎng)格狀影或蜂窩狀影。

1.4.4 肺功能檢查結(jié)果 55例有肺部病變的pSS患者中行肺功能檢查者24例，表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙者11例(45.8%)，彌散功能障礙者9例(37.5%)，兼有通氣和彌散功能障礙者2例(8.3%)，肺功能正常者2例(8.3%)。無(wú)肺部病變pSS 患者中行肺功能檢查者7例均正常。

表1 2組患者臨床表現(xiàn)比較例(%)

表2 2組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較例(%)

1.4.5 超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果 55例有肺部病變的pSS 患者中行超聲心動(dòng)圖檢查者22例，其中肺動(dòng)脈壓力正常者18例(81.8%)，輕度肺動(dòng)脈高壓者2例(9.1%)，中度肺動(dòng)脈高壓者1例(4.5%)，重度肺動(dòng)脈高壓者1例(4.5%)。95例無(wú)肺部病變患者中行超聲心動(dòng)圖檢查者7例，其中肺動(dòng)脈壓力正常者6例(85.7%)，輕度肺動(dòng)脈高壓者1例(14.3%)。

2 討論

該研究中150例pSS 患者肺部受累的發(fā)生率為36.7%，與文獻(xiàn)［1］報(bào)道相符。肺部病變的主要病理變化是呼吸道黏膜外分泌腺體淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和血管炎。

pSS 患者均易出現(xiàn)口干、眼干癥狀。有肺部病變患者主要的呼吸道癥狀為咳嗽、咳痰、胸悶和氣促，與文獻(xiàn)［3－4］報(bào)道基本一致;且其以上癥狀發(fā)生率高于無(wú)肺部病變患者，提示出現(xiàn)呼吸道癥狀者更易出現(xiàn)肺部受累。通常認(rèn)為干咳是pSS 肺部受累最常見(jiàn)的呼吸道癥狀，該研究的咳痰癥狀可能為繼發(fā)感染所致。該研究發(fā)現(xiàn)55例肺部受累患者中僅21例出現(xiàn)呼吸道癥狀，提示很多肺部受累患者起病隱匿，癥狀不明顯，要求臨床醫(yī)生警惕pSS 患者中無(wú)呼吸道癥狀者亦可能存在肺部受累，應(yīng)行影像學(xué)檢查以達(dá)到早期診斷。

50%～80%的pSS 患者抗核抗體(ANA)陽(yáng)性，與其他結(jié)締組織病不同的是其ANA 譜以抗SSA 和抗SSB 抗體的陽(yáng)性率最高。該研究中有肺部病變組抗SSA 抗體陽(yáng)性率高于無(wú)肺部病變組，與文獻(xiàn)［5］報(bào)道的抗SSA 抗體陽(yáng)性患者易出現(xiàn)肺部受累相一致。該研究中有肺部病變組血清高IgG 水平及低補(bǔ)體血癥發(fā)生率高于無(wú)肺部病變組，提示免疫復(fù)合物的形成與沉積可能是肺部病變的因素之一。

胸部CT 特別是高分辨率CT 對(duì)肺部病變的敏感性和特異性都較高，?？砂l(fā)現(xiàn)早期尚未出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的病變。pSS 肺部受累的影像學(xué)表現(xiàn)多樣，以肺間質(zhì)病變最為常見(jiàn)，該研究中肺間質(zhì)病變的發(fā)生率為52.7%，高于以往的報(bào)道［6］。肺部受累主要的影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃狀影、小葉間隔增厚、網(wǎng)格狀影、蜂窩狀影，這與文獻(xiàn)［1］報(bào)道基本一致。以往的研究文獻(xiàn)結(jié)果表明磨玻璃狀影和小葉間隔增厚是該病較早期的表現(xiàn)，常先于不可恢復(fù)的纖維化及蜂窩肺之前，多為可逆性病變;網(wǎng)格狀影和蜂窩狀影的病理改變以不可逆的纖維化為主，這時(shí)病變進(jìn)入中晚期，很難逆轉(zhuǎn)。因此，胸部CT 特別是高分辨率CT有助于肺部病變的早期診斷和治療。

該研究有肺部病變的pSS 患者中24例行肺功能檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以限制性通氣功能障礙和彌散功能障礙較常見(jiàn)，與張永鋒等［7］的研究結(jié)果基本一致。其中限制性通氣障礙由肺順應(yīng)性降低，肺活量減少引起;彌散功能降低由肺間質(zhì)纖維組織增生，彌散距離增加引起。該研究22例肺功能異常者中，有8例無(wú)呼吸道癥狀，提示肺功能異?？上扔诤粑腊Y狀之前出現(xiàn)，肺功能檢查是早期診斷pSS 肺部病變的主要手段之一。

肺動(dòng)脈高壓是pSS 肺部受累的另一重要表現(xiàn)，pSS 患者中肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率高達(dá)23%［8］。超聲心動(dòng)圖檢查是診斷pSS 患者肺動(dòng)脈高壓的重要手段。pSS 相關(guān)肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。有學(xué)者［9］發(fā)現(xiàn)pSS 相關(guān)肺動(dòng)脈高壓患者的肺血管內(nèi)膜、中膜肥厚，管腔狹窄，血管壁有IgM、IgA、補(bǔ)體C1q 沉積，說(shuō)明pSS 導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓的機(jī)制除與小血管痙攣、內(nèi)膜增厚有關(guān)外，肺小血管炎亦起到一定作用，肺部病變可引起肺血管的病理改變，使血管腔狹窄、閉塞，肺血管阻力增加，形成或加重肺動(dòng)脈高壓。

綜上所述，pSS 肺部病變的發(fā)生率較高，尤其是抗SSA 抗體陽(yáng)性、高IgG 血癥及低補(bǔ)體血癥者;肺功能檢查、胸部高分辨率CT、超聲心動(dòng)圖檢查是肺部受累診斷的重要手段。pSS 一旦確診應(yīng)及時(shí)行上述檢查，以早期發(fā)現(xiàn)肺部病變，做到早診斷、早治療。

［1］Lohrmann C，Uhl M，Warnatz K，et al.High－resolution CT imaging of the lung for patients with primary Sj?gren’s syndrome［J］.Eur J Radiol，2004，52(2):137

［2］Vitali C，Bombardieri S，Jonsson R，et al.Classification criteria for Sj?gren’s syndrome:a revised version of the European critera proposed by the American－European Consensus Group［J］.Ann Rheum Dis，2002，61(6):554

［3］Yan SM，Zhao Y，Zeng XF，et al.Lung involvement of Primary Sj?gren’s syndrome［J］.Zhonghua Jie He Hu Xi Za Zhi，2008，31(7):513

［4］Parambil JG，Myers JL，Lindell RM，et al.Interstitial lung disease in Primary Sj?gren syndrome［J］.Chest，2006，130(5):1489

［5］Ramos－Casals M，Solans R，Rosas J，et al.Primary Sj?gren syndrome in Spain:clinical and immunologic expression in 1010 patients［J］.Medicine，2008，87(4):210

［6］顏淑敏，趙巖，曾小峰，等.原發(fā)性干燥綜合征患者肺部病變的臨床分析［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31(2):513

［7］張永鋒，路躍武，陳曦，等.原發(fā)性和繼發(fā)性干燥綜合征肺間質(zhì)病變的臨床分析［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2006，10(5):232

［8］Vassiliou VA，Moyssakis I，Boki KA，et al.Is the heart affected in primary Sj?gren’s syndrome?An echocardiographic study［J］.Clin Exp Rheumatol，2008，26(1):109

［9］Nakagawa H，Osanai S，Ide H，et al.Severe pulmonary hypertension associated with primary Sj?gren’s syndrome［J］.Intern Med，2003，42(12):1248