王云川 王 仲 陳彩虹 (瓊海市人民醫(yī)院麻醉科，海南 瓊海 571400)

麻醉和手術(shù)后老年人常發(fā)生術(shù)后認知功能障礙(POCD)〔1～3〕。POCD常常是很多因素共同作用的結(jié)果，包括手術(shù)、應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)中出血和輸血、低血壓、腦血流降低、缺氧及血壓波動等〔4〕。尤其是低血壓，是造成老年人腦血流降低及腦缺氧的重要因素。劑量 0.03 ～ 0.10 μg·kg-1·min-1的去甲腎上腺素能夠提高區(qū)域阻滯麻醉病人的平均動脈壓，而不降低腎臟灌注壓〔5，6〕。間羥胺是間接α，β受體興奮劑，效應(yīng)與去甲腎上腺素一樣，但可增加腦及冠狀動脈血流量〔7〕。本研究擬探討0.03 ～0.30 μg·kg-1·min-1間羥胺對老年病人髖關(guān)節(jié)手術(shù)后認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 對象 經(jīng)本院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。擇期行髖關(guān)節(jié)手術(shù)老年病人40例，年齡65～85歲，體重42～65 kg，身高151～162 cm，心功能(ASA)Ⅱ～Ⅲ級，無嚴重心血管和肝腎功能受損疾病，術(shù)前無神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病史，未長期服用影響神經(jīng)精神系統(tǒng)功能藥物(如麻醉性鎮(zhèn)痛藥、催眠藥、抗焦慮藥和抗抑郁藥等)。隨機分成對照組和間羥胺組。對照組男8例，女12例，體重(52±10)kg，平均(72±7)歲，間羥胺組男6例，女14例，體重(53±9)kg，平均(73±8)歲。兩組一般資料無顯著差異。

1.2 麻醉方法 入室后采用多功能生命體征檢測儀(Datex-Ohmeda公司，美國)常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、平均動脈壓(MAP)、呼吸頻率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、開放外周靜脈、局麻下行橈動脈穿刺、監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。采用脊椎-硬外麻醉，側(cè)臥患側(cè)在上，經(jīng)L2～3間隙硬膜外穿刺，以生理鹽水阻力消失法判定穿刺成功，硬膜外穿刺成功后，采用針內(nèi)針法用25 G Whitacrez蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針(BD公司，美國)經(jīng)硬膜外針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺。見清亮腦脊液流出后接裝有局麻藥的注射器，回抽腦脊液0.1 ml，順利則勻速注入無菌注射用水1 ml和0.75%布魯卡因1 ml混合液1 ～1.3 ml(4 ～5 mg)，注射20 s。注射結(jié)束后回抽腦脊液0.1 ml，回抽順暢提示局麻藥已全部進入蛛網(wǎng)膜下腔，然后將液體全部注入蛛網(wǎng)膜下腔。拔出蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針后，向硬膜外行頭端置管并固定。保持患側(cè)在上體位，間羥胺組以間羥胺0.03 ～0.30 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈泵注至術(shù)畢，對照組以術(shù)中血壓低于20%基礎(chǔ)血壓靜脈單次0.1 mg間羥胺靜注，調(diào)節(jié)輸液量。術(shù)中輸液以晶體液與膠體液比2∶1，術(shù)中出血超400 ml后，排除本研究，術(shù)中給予咪達唑侖1 mg，芬太尼0.05 mg靜注，維持SpO2＞98%，術(shù)后均采用硬外鎮(zhèn)痛(芬太尼0.3 mg+酒石酸布托啡諾3 mg+0.9%生理鹽水100 ml)。

1.3 POCD評定 于麻醉前、術(shù)后6、12、24、72 h采用簡易智力狀態(tài)檢查法(MMSE)評估病人認知功能，通過詢問包括時間和地點的定向力，注意力，計算能力，短期回顧，語言即刻回憶和復(fù)制一個圖形的能力等內(nèi)容來評定認知能力，MMSE滿分為30分。術(shù)后低于術(shù)前2分以上，且總分≤24分，認定為POCD。為減少誤差MMSE測試由同一測試者完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行重復(fù)測量設(shè)計的方差分析和成組t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組ASA和術(shù)中情況比較 兩組手術(shù)時間和術(shù)中出血及尿量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。與對照組比較，間羥胺組術(shù)中輸液量明顯減少(P＜0.05)。見表1。

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2.2 兩組術(shù)后不時間點血壓比較 與術(shù)中比較，對照組術(shù)后血壓降低(P＜0.01)。與間羥胺組比較，術(shù)后對照組6、12、24時血壓降低(P＜0.05)。兩組術(shù)后72 h血壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

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2.3 兩組術(shù)后發(fā)生POCD情況比較 術(shù)后48 h內(nèi)對照組有3例出現(xiàn)POCD，但術(shù)后72 h恢復(fù)。間羥胺組術(shù)后72 h內(nèi)沒有出現(xiàn)POCD。

3 討論

近來研究表明沒有肯定的證據(jù)支持區(qū)域阻滯麻醉比全身麻醉發(fā)生POCD〔8〕率低，椎管內(nèi)麻醉患者出現(xiàn)POCD的原因可能與低血壓有關(guān)，低壓灌注會導(dǎo)致海馬、前腦室白質(zhì)及基底神經(jīng)核等區(qū)損害。雖然老年人術(shù)后出現(xiàn)POCD與手術(shù)麻醉有關(guān)，但與麻醉方式無明顯相關(guān)性，而麻醉藥物及低氧血癥等則是更重要的影響因素。

雖然使用區(qū)域阻滯麻醉有一定優(yōu)勢(減少患肢血栓形成、在不影響肋間肌的情況下，呼吸及咳嗽反應(yīng)不會有影響。能夠減少苯二氮艸卓類、抗膽堿藥物和阿片類藥物使用)。但蛛網(wǎng)膜下腔麻醉經(jīng)常出現(xiàn)低血壓和心動過緩，且發(fā)生迅速，治療時還需要靜脈快速補液。由此可導(dǎo)致治療相關(guān)的液體過量，反彈性高血壓和心動過速，增加氧耗和妨礙組織氧利用。

間羥胺目標劑量靶控輸注對老年人手術(shù)后POCD的測試的研究包含了兩層含義:首先，間羥胺目標劑量靶的確定，是基于對老年人腰硬聯(lián)合麻醉時循環(huán)系統(tǒng)優(yōu)勢比較。其次，提前干預(yù)和治療可能對進一步降低老年人腰硬聯(lián)合麻醉POCD發(fā)生率。如果存在可能性，間羥胺靶控輸注對老年人腰硬聯(lián)合麻醉的影響是非常重要的，可以降低風(fēng)險。

總之，調(diào)整改善老年患者在手術(shù)麻醉過程中低灌注、低氧供、高氧耗的狀態(tài)，可能降低POCD發(fā)生率。而間羥胺靶控輸注是積極、有效、可靠的。

1 Ritchie K，Polg EC，de Roquefeuil G，et al.Impact of anesthesia on the cognitive functioning of the elderly〔J〕.Int Psychogeriatr，1997;9:309-26.

2 Cryns AG，Gorey KM，Goldstein MZ.Effects of surgey on the mental status of older persons.A meta-analytic review〔J〕.J Geriatr Psychiatry Neurol，1990;3:184-191.

3 Goldstein MZ，F(xiàn)ogel BS，Young BL.Effect of elective surgery under gener-al anesthesia on mental status variables in eld-erly women and men:10-month follow-up〔J〕.Int Psychogeriatr，1996;8:135-49.

4 Gallinat J，Moller H.Postoperative delirium:risk factors，prophyzlaxis and treatment〔J〕.Anacst hetist，1999;48:507-18.

5 Di Giantomasso D，May CN，Bellomo R.Norepinephria and vital organ blood flow〔J〕.Intensive Care Med，2002;28(12):1804-9.

6 Di Giantomasso D，Morimatsu H，May CN，et al.Increasing renal blood flow:low-dose dopamine or medium-dose norepinephrine〔J〕.Chest，2004;125(6):2260-7.

7 陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)〔M〕.第17版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:414-7.

8 Wu CL，Hsu W，Richman JM，et al.Postoperative cognitive function as an outcome of region alanesthesia and analgesia〔J〕.J Reg Anesth Pain Med，2004;29(3):257.