張磊峰 郭 猛 汪 建 朱 東 (吉林大學白求恩第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林 長春 130021)

尺骨鷹嘴是肘關節(jié)的重要組成部分，緊貼于皮下，在直接暴力作用下極容易發(fā)生骨折。過伸、扭轉所致的尺骨鷹嘴骨折是肘部損傷中最常見的類型，多見于成年人，約占肘關節(jié)周圍骨折的10%〔1〕，占全身骨折的 1.17%〔2〕。多數(shù)尺骨鷹嘴骨折波及半月狀切跡關節(jié)面，屬關節(jié)內(nèi)骨折，任何殘留的關節(jié)面不平整都會導致肘關節(jié)功能障礙。因此，準確復位和堅強固定是獲得良好功能的有效措施。本文通過對比目前臨床上常用的解剖型鎖定鋼板與重建鋼板兩種內(nèi)固定方式的療效，為臨床選擇理想的內(nèi)固定方式提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年2月至2012年11月就診于吉林大學第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科的尺骨鷹嘴骨折患者52例，男28例，女24例。年齡 35～65〔平均(49.7±13.2)〕歲，其中左側 15例，右側37例。尺骨鷹嘴骨折Mayo臨床分型:Ⅱ型(不粉碎或者粉碎的穩(wěn)定骨折)49例，Ⅲ型(不粉碎或者粉碎的不穩(wěn)定骨折)3例。患者受傷至手術時間3 h～2 d，平均7.5 h，兩組一般情況比較無差異。見表1。

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1.2 方法

1.2.1 手術過程 全身麻醉生效后，患者取仰臥位，術野常規(guī)消毒，鋪無菌術單。取左肘后側正中入路，由肘上5 cm入路向下切口，長約10 cm。逐層切開皮膚、皮下組織和深筋膜，在尺骨鷹嘴尖橈側(或尺側)切開肘后關節(jié)囊，沿尺骨脊背側切開肘后肌，骨膜下剝離顯露骨折斷端，清除骨折斷端間的積血及粘連的纖維性組織，將骨折復位，使關節(jié)面平滑，將內(nèi)固定鋼板置于尺骨鷹嘴縱軸中線上，依次置入螺釘。術中屈伸肘關節(jié)完全達到正常范圍，生理鹽水充分沖洗，逐層縫合傷口。

1.2.2 術后處理 患者3 d內(nèi)制動并抬高患肢，術后第2天行肌肉的等張收縮練習，第3天行肘關節(jié)被動屈伸功能鍛煉，1 w后行肘關節(jié)主動功能鍛煉，3 w后行抗阻鍛煉。手術切口常規(guī)換藥，術后2 w拆線后繼續(xù)主動功能鍛煉，并定期拍片復查。

1.2.3 觀察與評價

1.2.3.1 一般情況手術時間、術中出血和骨折愈合時間 記錄兩組患者手術時間、術中出血量和骨折愈合時間。52例均得到隨訪，隨訪時間8～14個月，平均10.2個月。

1.2.3.2 療效評分標準 術后隨訪我們采用Mayo肘關節(jié)功能評分標準〔3〕對肘關節(jié)功能進行評分，以觀察兩種內(nèi)固定方式的臨床療效。功能評價內(nèi)容包括:疼痛、運動功能、穩(wěn)定性、日常活動，分為優(yōu)、良、中、差。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行分析，數(shù)據(jù)以s表示，組間比較采用配對t檢驗。

2 結果

2.1 手術時間、術中出血和骨折愈合時間 手術時間、術中出血和骨折愈合時間對照顯示，采用兩種內(nèi)固定方式的手術時間、骨折愈合時間存在顯著性差異(P＜0.05)，而術中出血量則無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

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2.2 療效評價 術后平均隨訪時間10.2個月(8～14個月)，所有患者骨折均已愈合，解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定術組平均愈合時間11.2 w，1例患者出現(xiàn)關節(jié)僵硬;4例患者訴肘后不適感，其中2例取出內(nèi)植物，內(nèi)植物取出后肘后不適感消失或減低。鎖定鋼板內(nèi)固定術組平均愈合時間13.5 w，1例患者術后骨折移位畸形愈合并出現(xiàn)關節(jié)僵硬;7例患者自訴肘關節(jié)輕度疼痛感，其中3例取出內(nèi)植物后肘部疼痛感消失或減低，另外4例因經(jīng)濟、年齡等原因放棄取出內(nèi)植物。Mayo肘關節(jié)功能評分顯示解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定組優(yōu)10例，良13例，中4例，差16例，優(yōu)良率82.14%，明顯優(yōu)于鎖定重建鋼板內(nèi)固定術組優(yōu)良率66.69%(優(yōu)5例，良11例，中7例，差1例)(P ＜0.05)。

3 討論

尺骨鷹嘴骨折屬于關節(jié)內(nèi)骨折，多數(shù)骨折線會累及尺骨半月狀關節(jié)面。同時由于肘關節(jié)伸、屈肌的作用，骨折往往不穩(wěn)定，發(fā)生分離移位，因此對于尺骨鷹嘴骨折的治療我們要恢復其關節(jié)面、半月切跡的平整，達到正常解剖復位，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。內(nèi)固定需要足夠的強度和良好的穩(wěn)定性以滿足早期功能鍛煉，否則常導致肘關節(jié)功能障礙，關節(jié)僵硬、活動受限、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等。治療尺骨鷹嘴骨折的內(nèi)固定選擇有多種，而恰當?shù)膬?nèi)固定選擇是治療不同類型尺骨鷹嘴骨折的關鍵。

傳統(tǒng)的克氏針-張力帶手術方法被廣泛臨床醫(yī)師接受和使用，取得了顯著的臨床療效，被認為是治療尺骨鷹嘴簡單橫行骨折的經(jīng)典方法。但也有一定的不足之處，術后容易出現(xiàn)鋼絲的斷裂，克氏針的滑移，鋼絲及克氏針尾端刺激皮膚形成滑囊炎、感染等，同時患者因活動肘關節(jié)時疼痛而不敢進行早期功能鍛煉，導致肘關節(jié)功能障礙。對于粉碎性骨折或骨質(zhì)疏松的骨折，此法很難達到理想的效果〔4〕，張力帶固定可造成鷹嘴的壓縮和變短，使半月切跡與滑車關節(jié)對合異常，影響關節(jié)活動，易導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎，故不宜選用〔5〕。對于粉碎性尺骨鷹嘴骨折普通鋼板近段的螺釘不能有效擰緊，把持力不足，過多的活動可能導致螺釘松動甚至脫出，導致內(nèi)固定失效。尺骨鷹嘴解剖型鎖定鋼板起到良好的支撐作用，對于嚴重骨缺損的病例，可方便植骨，其設計符合尺骨鷹嘴的外形，不需塑形，組織相容性好，避免過度剝離骨膜，減少手術時間及出血量，最大程度地保護了骨折端血供，利于骨折愈合，降低骨不連的發(fā)生率。近段的膨大有多個螺釘孔可以從不同角度固定骨折斷端，起到三維固定效果，螺釘與鋼板鎖定，固定牢靠，穩(wěn)定性高，患者可以進行早期功能鍛煉，極大減少骨折端的再移位，降低畸形愈合的發(fā)生率，彌補了克氏針張力帶和普通鋼板的不足之處〔6，7〕。

本研究通過手術過程可以看到解剖型鎖定鋼可以板避免過度剝離骨膜，最大程度地保護了骨折端血供，其骨折愈合時間明顯短于鎖定重建鋼板內(nèi)固定術組。但是對于患者而言，較高的材料費用是其缺點。

1 RommensP，Kuchle R，Schneider R，et al.Olecranon fractures in adults:factors influencing outcome〔J〕.Injury，2004;35(11):1149-57.

2 薛 榮，季祝永，張文祥，等.TiNi形狀記憶合金鷹嘴接骨板與張力帶治療尺骨鷹嘴骨折的療效評價〔J〕.創(chuàng)傷外科雜志，2009;11(3):214-6.

3 Morrey BF，An KN，Chao EYS.Functional evaluation of the elbow.In the elbow and its disorders〔M〕.2nd ed.Philadelphia:W.B.Saunders，1993:86-9.

4 Nowak TE，Burkhart KJ，Mueller LP，et al.New intramedullary locking nail for olecranon fracture fixation--an in vitro biomechanical comparison with tension band wiring〔J〕.J Trauma，2010;69(5):56-61.

5 Hotchkiss RN.Fractures and dislocations of the elbow.Rockwood CA，GreenDP，Bucholz RW.Fractures in adults〔M〕.4th ed.New York:LippincottRaven，1996:929-1024.

6 Mouhsine E，Akiki A，Castagna A，et al.Transolecranon anterior fracture dislocation〔J〕.J Shoulder Elbow Surg，2007;16(3):352-7.

7 Lalliss SJ，Branstetter JG.The use of three types of suture and stainless steel wire tension banding for the fixation of simulated olecranon fractures:a comparison study in cadaver elbows〔J〕.J Bone Joint Surg Br，2010;92(2):315-9.