睪丸非霍奇金淋巴瘤的MRI表現(xiàn)（2例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）

梁長(zhǎng)松 陳 忠 陳澤文 葉文欽 李偉峰

廣東省江門(mén)市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院影像中心，廣東 江門(mén) 529100

睪丸淋巴瘤是一種少見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率低，占所有睪丸惡性腫瘤的1%～7%，占惡性淋巴瘤的1%～2%[1,2]。但在60歲以上老年男性中，睪丸淋巴瘤是最常見(jiàn)的睪丸腫瘤[3]。以往文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道[4,5]，MR表現(xiàn)報(bào)道更少。筆者報(bào)道2例睪丸NHL的MR表現(xiàn)并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床表現(xiàn) 回顧性分析在我院收治的2例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的睪丸NHL患者的臨床資料，2例均為老年男性，年齡分別為72歲和74歲。例1患者左側(cè)睪丸腫脹半年余，左側(cè)睪丸腫大，可觸及不規(guī)則包塊，直徑約8cm×8cm×6cm，質(zhì)硬，輕觸痛，表面光滑，邊界清，固定，抬舉試驗(yàn)及透光試驗(yàn)均為陰性，右側(cè)睪丸未見(jiàn)異常。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲胎蛋白（AFP）、血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）檢測(cè)正常，白細(xì)胞正常，肝腎功能正常。例2患者發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊腫物4月，腫物逐漸增大，并呈漸進(jìn)性疼痛，間向左下腹放射。體查于左陰囊部捫及一約10cm×7cm×5cm大小腫物，表面光滑，質(zhì)硬，觸痛（+），左側(cè)睪丸觸診欠清，抬舉試驗(yàn)及透光試驗(yàn)均為陰性，右側(cè)睪丸未見(jiàn)異常。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺肝脾正常。肝腎功能正常。

1.2 檢查方法 使用Siemens Avanto 1.5T 超導(dǎo)磁共振成像掃描儀，6通道體部相控陣線圈，均行常規(guī)平掃平掃、彌散加權(quán)成像（DWI）及增強(qiáng)掃描。陰囊平掃行橫軸位T1WI（TR 764ms,TE 6.5ms，F(xiàn)OV 300×240mm）、抑脂橫軸位T2WI（TR 5250ms，TE 94ms，F(xiàn)OV 300×240mm）、冠狀位T2WI（TR 800ms，TE 90ms，F(xiàn)OV 300×300mm）、抑脂矢狀位T2WI（TR 4240ms，TE 94ms，F(xiàn)OV 300×225mm）及橫軸位DWI:單次激發(fā)平面回波（EPI）技術(shù)，脂肪抑制技術(shù)，b值設(shè)定為50、400、800s/mm2，TR 3900ms，TE 76ms，層厚 5mm，層間距 1mm，F(xiàn)OV 300×234mm，矩陣 192×192，相位編碼左右方向，采集次數(shù)2次，掃描時(shí)間1分22秒。增強(qiáng)對(duì)比劑為Gd-DTPA，注射劑量為0.1mmol/kg，行橫軸位、矢狀位及冠狀位掃描。各序列掃描層厚5mm，層間距1mm。

2 結(jié) 果

圖1～8 例1患者。 圖1 橫軸位T1WI示左側(cè)睪丸團(tuán)塊狀等信號(hào)軟組織腫塊。 圖2、3 橫軸位和矢狀位T2WI示腫物呈等信號(hào)，內(nèi)呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀改變，睪丸白膜不完整，腫瘤向睪丸外浸潤(rùn)（箭）。圖4、5 彌散成像DWI掃描（b值800s/mm2 ）腫物呈高信號(hào)，ADC圖顯示病灶彌散受限。圖6 橫軸位增強(qiáng)掃描腫物均勻強(qiáng)化，無(wú)液化壞死區(qū)。圖7 橫軸位T2WI掃描盆腔左側(cè)壁多發(fā)淋巴結(jié)腫大，包繞髂外動(dòng)、靜脈和左側(cè)輸尿管（箭）。 圖8 鏡下見(jiàn)左側(cè)睪丸組織破壞，代之以彌漫浸潤(rùn)大的淋巴樣細(xì)胞，核卵圓形或不規(guī)則形，可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)小核仁，核分裂易見(jiàn)，胞漿中等量，彌漫成片（HE×200倍）。

圖9～16 例2患者。 圖9 橫軸位T1WI示左側(cè)睪丸多個(gè)結(jié)節(jié)狀等信號(hào)腫物。 圖10 橫軸位T2WI示腫物呈均勻等信號(hào)，白膜不完整，腫物向后浸潤(rùn)（箭）。 圖11 冠狀位T2WI示腫物上部白膜破壞，腫物侵犯附睪（箭）。 圖12、13 彌散成像DWI掃描（b值800s/mm2 ）腫物呈高信號(hào)，ADC圖顯示病灶彌散受限。 圖14、15 橫軸位及矢狀位增強(qiáng)后腫物均勻強(qiáng)化。 圖16 鏡下見(jiàn)睪丸組織內(nèi)見(jiàn)彌漫增生淋巴細(xì)胞樣細(xì)胞，細(xì)胞小或中等大小，包漿少，核有異型性（HE×100倍）。

例1：MR平掃示左側(cè)睪丸正常結(jié)構(gòu)破壞，見(jiàn)一等T1、等T2軟組織腫塊，信號(hào)大致均勻，部分邊界欠清，彌散加強(qiáng)成像(DWI)呈高信號(hào)，b值升高，病灶高信號(hào)無(wú)明顯降低，ADC圖示病灶彌散受限，平均ADC值為(0.67±0.11)×10-3mm2/s，腫物大小約9cm×5cm×6cm，增強(qiáng)后病灶呈中等度均勻強(qiáng)化，病變累及附睪，附睪結(jié)構(gòu)破壞。右側(cè)睪丸大小、形態(tài)及信號(hào)未見(jiàn)異常，睪丸周邊見(jiàn)少量液性信號(hào)。盆腔左側(cè)壁髂外動(dòng)、靜脈周圍見(jiàn)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，包繞髂外動(dòng)、靜脈及左側(cè)輸尿管(圖1-7）。行左睪丸腫瘤切除術(shù)，手術(shù)所見(jiàn)：睪丸腫瘤大小約8cm×8cm×6cm，質(zhì)偏硬，包膜完整，睪丸結(jié)構(gòu)消失，腫瘤侵犯附睪，臺(tái)下刨開(kāi)腫物內(nèi)為魚(yú)肉狀組織。病理診斷：左側(cè)睪丸非霍奇金淋巴瘤，彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤，非GCB免疫表型，高增值指數(shù)(圖8）。免疫組織化學(xué)：CD5、CD20陽(yáng)性，CD3陰性，抗調(diào)亡基因蛋白(Bcl-2)陽(yáng)性，Ki67達(dá)95%陽(yáng)性。

例2：MR平掃示左側(cè)睪丸、附睪見(jiàn)不規(guī)則軟組織腫物，腫物呈分葉、菜花狀，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)、可見(jiàn)分隔，腫物部分邊界欠清，大小約3.8cm×6.7cm×9.0cm，T1WI和T2WI呈中等度信號(hào)，信號(hào)均勻，DWI呈高信號(hào)，b值升高，病灶仍為高信號(hào)，ADC圖顯示病灶彌散受限，平均ADC值為（0.55±0.10）×10-3mm2/s，靜脈注射Gd-DTPA后腫物呈中等度均勻強(qiáng)化，內(nèi)無(wú)液化壞死區(qū)。陰囊內(nèi)見(jiàn)長(zhǎng)T2積液信號(hào)（圖9-15）。手術(shù)所見(jiàn)：左附睪腫物大小約4.0cm×3.0m×3.0cm大小，邊清，質(zhì)硬，表面粗糙，左睪丸腫物大小約5.0cm×3.0cm×3.0cm，質(zhì)硬，表面粗糙，睪丸鞘膜積液。病理診斷：左側(cè)睪丸、附睪非霍奇金淋巴瘤，B細(xì)胞性，考慮為粘膜相關(guān)組織結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞性淋巴瘤（圖16）。免疫組織化學(xué)：CD20彌漫陽(yáng)性，CD3、CD5散在陽(yáng)性細(xì)胞，Bcl-2陽(yáng)性，Ki67約50%陽(yáng)性。

3 討 論

3.1 睪丸NHL的病理與臨床特征 原發(fā)于睪丸的NHL少見(jiàn)，多是全身性的淋巴瘤累及睪丸，常見(jiàn)病理類型是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，占86.4%，其次是NK/T細(xì)胞淋巴瘤7.7%，其他少見(jiàn)病理類型包括粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤及濾泡淋巴瘤、T細(xì)胞淋巴瘤和B細(xì)胞不能分型[6,7]。鏡下瘤細(xì)胞圍繞生精小管浸潤(rùn)生長(zhǎng)，引起間質(zhì)纖維化、小管透明變性和消失。

睪丸NHL多發(fā)于60歲以上老年男性患者，臨床表現(xiàn)主要為一側(cè)睪丸無(wú)痛性逐漸增大，其他全身癥狀少見(jiàn)，可有發(fā)熱、體重減輕、盜汗等癥狀。血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）等腫瘤血清學(xué)標(biāo)志物均為陰性。

3.2 睪丸NHL的MR特征 睪丸NHL的MR表現(xiàn)：①形態(tài)上表現(xiàn)較具特征，表現(xiàn)為類圓形結(jié)節(jié)或軟組織腫塊影，可單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)多見(jiàn)，呈多中心性，有融合傾向，一般無(wú)明確分隔，正常睪丸結(jié)構(gòu)組織受破壞，被腫瘤組織取代，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，無(wú)正常睪丸組織殘留。腫瘤邊界大部分較清，少部分不清，邊界較清是因?yàn)椴G丸包膜（白膜）尚完整，未被腫瘤破壞，邊界不清是由于腫瘤組織侵犯包膜并向外侵犯，導(dǎo)致白膜不完整，睪丸NHL向外侵犯常合并睪丸鞘膜積液，本組兩例均可見(jiàn)該征象。②腫瘤信號(hào)，病灶多呈實(shí)性軟組織信號(hào)，信號(hào)均勻，可見(jiàn)少量散在小壞死液化區(qū)，囊變、鈣化及出血極少出現(xiàn)，脂肪變性少見(jiàn)，壓脂像掃描腫物信號(hào)無(wú)明顯降低。在T1WI上大部分腫塊呈等或略低信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)，增強(qiáng)后中等度均勻強(qiáng)化，本文兩例MR信號(hào)表現(xiàn)與Fiona等所報(bào)道睪丸淋巴瘤信號(hào)相似[8]。在DWI掃描，b值不同時(shí)腫瘤仍呈高信號(hào)，高b值時(shí)腫瘤高信號(hào)降低不明顯，ADC圖腫物信號(hào)較低，腫物內(nèi)水分子彌散受限，以上DWI表現(xiàn)可能是由于腫瘤內(nèi)細(xì)胞排列密實(shí)，水分子彌散受限所致。③周圍結(jié)構(gòu)侵犯，睪丸NHL呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，容易穿破白膜，進(jìn)而侵犯附睪、精索、陰囊等結(jié)構(gòu)，本組兩例均侵犯附睪，因此診斷睪丸NHL時(shí)要注意觀察附睪睪和精索等結(jié)構(gòu)有無(wú)受累，還要注意有無(wú)對(duì)側(cè)睪丸受累，據(jù)瞿林柱等報(bào)道雙側(cè)睪丸同時(shí)發(fā)生可見(jiàn)于16.7%左右的患者[9]。睪丸NHL有向結(jié)外器官浸潤(rùn)的傾向，最常見(jiàn)結(jié)外器官受侵包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)及對(duì)側(cè)睪丸，腹股溝、盆腔及腹膜后淋巴結(jié)也易受累，本組例1可見(jiàn)盆腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大、融合，包埋血管，另外睪丸NHL也可能為全身性淋巴瘤的一個(gè)受累器官受腫瘤侵犯，因此筆者認(rèn)為診斷睪丸NHL時(shí)要查找其他部位有無(wú)腫大淋巴結(jié)，排除全身性淋巴瘤。

3.3 睪丸NHL的鑒別診斷 睪丸NHL在影像學(xué)上需與以下疾病鑒別：（1）睪丸精原細(xì)胞瘤，發(fā)生年齡較輕，一般發(fā)生于30-45歲之間，常單側(cè)發(fā)生，雙側(cè)發(fā)生少見(jiàn)，MR主要特點(diǎn)為腫瘤呈結(jié)節(jié)性或分葉狀實(shí)性腫塊，邊界清晰，可伴有囊變、壞死、出血等，T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈均勻低信號(hào)，且可見(jiàn)纖維血管分隔的帶狀更低信號(hào)結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)后纖維血管分隔強(qiáng)化明顯，超過(guò)腫瘤組織[10]。（2）睪丸炎癥，常有發(fā)熱、睪丸疼痛等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞增高，常與腮腺炎并發(fā)，很少單獨(dú)發(fā)生[11]，影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)睪丸組織破壞，睪丸白膜完整，無(wú)向外浸潤(rùn)征象，結(jié)合臨床癥狀不難鑒別。（3）睪丸轉(zhuǎn)移瘤，睪丸轉(zhuǎn)移瘤少見(jiàn)，結(jié)合臨床有無(wú)原發(fā)灶不難鑒別。（4）睪丸胚胎性癌，多見(jiàn)于20-40歲男性，惡性程度高，腫瘤境界不清，壞死多見(jiàn)，腫瘤信號(hào)不均勻，增強(qiáng)后實(shí)性成分明顯強(qiáng)化。（5）睪丸惡性畸胎瘤，腫瘤信號(hào)不均勻，可見(jiàn)脂肪信號(hào)，增強(qiáng)后實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，可資鑒別。

綜上，睪丸NHL在MR表現(xiàn)為多中心性腫物，有融合傾向，易侵犯睪丸白膜，腫瘤信號(hào)均勻，T1WI和T2WI呈中等度信號(hào)，增強(qiáng)掃描中等度均勻強(qiáng)化，瘤內(nèi)液化、壞死及出血、囊變、鈣化等少見(jiàn)，易侵犯附睪、精索，結(jié)合60歲以上老年男性患者以一側(cè)睪丸無(wú)痛性腫塊為首發(fā)癥狀，一般可作出準(zhǔn)確診斷。

1.Moller MB,D’amore F,Christensen BE.Testicular lymphoma:A population-based study of incidence,clinicopathological correlations and prognosis[J].Eur J Cancer,1994,30A(12):1760-1764.

2.Doll DC,Weiss RB.Malignant lymphoma of the testis[J].Am J Med,1986,81(3): 515-524.

3.Shahab N,Doll DC.Testicular lymphoma[J].Semin Oncol,1999,26(3):259-269.

4.張方璟,陳燕萍,楊林.雙側(cè)睪丸并全身多處淋巴瘤1例[J].罕少疾病雜志,2007,14(1):47-48.

5.王新云,王新美,韓紅梅,等.睪丸原發(fā)性淋巴瘤2例[J].罕少疾病雜志,2004,11(3):51-52.

6.陳蕾,王中華,胡夕春,等.睪丸惡性淋巴瘤26例臨床分析[J].腫瘤,2008,28(11)?:976-979.

7.Jason MD，David MD，Christopher MD，et al.Primary diffuse large B-cell lymphoma of the epididymis and testis[J].RadioGraphics,2005,25:243-248.

8.Fiona H,Kevin M,Colm J,et al.MR imaging of scrotal tumors and pseudotumors[J].RadioGraphics,2010,30:665-683.

9.瞿林柱,王樹(shù)森,黃巖,等.30例睪丸原發(fā)非霍奇金淋巴瘤回顧性臨床分析[J].中國(guó)腫瘤臨床,2007,34(11):644-649.

10.王夕富,張貴祥,李康安,等.睪丸精原細(xì)胞瘤的CT、MRI診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,2011,17(1):46-48.

11.何川,蔡迪明,劉霆.睪丸淋巴瘤的超聲影像學(xué)和臨床特點(diǎn)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2007,23(4):592-594.