延安大學附屬醫(yī)院耳鼻喉二病區(qū)（延安716000） 張 軍 王 敏 雷 磊 趙 鑫

慢性鼻竇炎、鼻息肉是較為常見的耳鼻咽喉科疾病，其臨床表現(xiàn)主要為鼻塞、流涕、頭痛、嗅覺減退等，嚴重影響著患者的生活和工作。慢性鼻竇炎、鼻息肉的病因十分復雜，一直是困擾臨床的一大難題，傳統(tǒng)上單純的藥物及手術等治療方式往往復發(fā)率較高，效果不夠明顯，且手術過程中出血較多，難以徹底清除病灶［1］。近年來，隨著鼻內鏡在我國迅速廣泛的開展，已逐步發(fā)展為一種先進的手術方式，慢性鼻竇炎、鼻息肉治療也得到了突破性的進展。鼻內鏡手術是在徹底清除發(fā)病因素的基礎上重建和恢復鼻腔通氣，改善和恢復鼻腔黏膜纖毛的功能，通過生理性治療方法將以往很多根治性和破壞性手術巧妙地轉變?yōu)楣δ苄允中g［2］，將慢性鼻竇炎的手術療效提到了一個新的水平。本研究選擇我科2010年3月至2012年4月收治的321例行鼻內鏡下鼻竇炎鼻息肉手術并完成隨訪的患者作為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析和總結，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 321例患者中，男213例，女108例；年齡12～76歲，平均41.3歲。按照中華醫(yī)學會1998年海口會議評定標準：Ⅰ型1期27例（8.41%），2期48例（14.95%），3期6例（1.87%）；Ⅱ型1期15例（4.67%），2期102例（31.78%），3期54例（16.82%）；Ⅲ型48例（14.95%）；所有患者均有不同程度的鼻塞、頭痛、流膿涕、嗅覺減退等癥狀，有手術史者45例，伴鼻中隔偏曲者228例，伴變應性鼻炎者63例，伴哮喘者60例。

2 方 法 對所有患者均采用全身靜脈復合麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。采用達克羅寧膠漿加腎上腺素棉片對鼻腔黏膜進行充分表面麻醉并收斂鼻腔三次。采用Messerk-linger術式，對有鼻息肉患者先摘除息肉，在鉤突前下緣取弧形切口，根據(jù)術前鼻內鏡檢查，切除鉤突和篩泡，并根據(jù)患者病情特點開放篩竇、額竇及蝶竇，擴大上頜竇竇口。若患者出現(xiàn)中鼻甲息肉樣變，則切除息肉樣變的部分中鼻甲，若出現(xiàn)鼻中隔偏曲者則行鼻中隔切除術加成形術，伴發(fā)中鼻甲肥大者行中鼻甲成形術，伴發(fā)下鼻甲肥大者行下鼻甲骨折外移或并部分切除。術后對所有患者均采用明膠海綿及凡士林紗條進行鼻腔常規(guī)填塞。

術后所有患者均常規(guī)應用抗生素及黏液促排劑如鹽酸氨溴索7d左右，1～3d內分次取出鼻腔填塞物，并用生理鹽水加慶大霉素、地塞米松沖洗鼻腔，雷諾考特氣霧劑噴鼻持續(xù)1～3個月。術后隨訪1年以上，并對患者的術后療效進行判定。

3 療效評定 按照中華醫(yī)學會1998年海口會議標準［3］，對手術療效進行判定。鼻內鏡見術腔完全上皮化，竇口開放，未見膿性分泌物為治愈；術腔部分上皮化，可見肉芽組織、肥厚形成及有少量膿性分泌物為好轉；癥狀未見明顯改善，術腔部分粘連，肉芽較多或形成息肉，可見膿性分泌物為無效。

結 果

1 手術療效 對321例患者均隨訪1年以上，結果治愈213例（66.36%），好轉75例（23.36%），無效33例（10.28%），總有效率89.72%。無效病例多為Ⅲ型鼻竇炎鼻息肉及中鼻道或篩竇區(qū)瘢痕粘連、中鼻道引流不暢、上頜竇開口閉塞等患者，見附表。

附表 321例慢性鼻竇炎鼻息肉患者術后療效［n（%）］

2 術后并發(fā)癥 術后27例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，占8.4%。其中，12例出現(xiàn)鼻腔粘連（包括中鼻甲與鼻腔外側壁粘連及下鼻甲同鼻中隔粘連），均在內鏡下分離后治愈；6例出現(xiàn)上頜竇開口狹窄，在鼻內鏡隨訪擴大竇口后治愈；3例因術后鼻出血較多再次填塞后治愈；6例眼眶青紫，術后隨訪半年后，青紫逐漸淡化并最終消失。

討 論

慢性鼻竇炎鼻息肉是臨床常見病和多發(fā)病，是包括多種因素共同作用的結果［4］。內窺鏡鼻竇外科是上個世紀中晚期興起的現(xiàn)代鼻外科技術，直到近幾年來才在國內市級醫(yī)院逐漸開展起來。由于各種客觀和主觀原因常導致治愈率不夠理想，并出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，因此加強鼻內鏡技術在治療慢性鼻竇炎鼻息肉有著十分重要的意義［5］。鼻內鏡手術的最終目的在于清除炎癥、恢復鼻竇粘膜的功能形態(tài)和功能正常［6］。

1 術前準備 充分的術前準備往往可以明顯提高療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。除了術前詳細了解患者的病史、相關的體格檢查及鼻內鏡檢查外，鼻竇CT檢查對評估病情也有著十分重要的參考價值［7］。本研究對所有患者均進行了常規(guī)術前CT檢查，并根據(jù)病情可結合冠狀位和水平位進行掃描，充分掌握鼻竇炎病變的范圍和程度并根據(jù)1998年海口會議標準進行分型分期，從而準確地對病情進行判斷和評估，并據(jù)此制定相應的手術方法和策略。

2 中鼻甲的處理 中鼻甲不僅具有重要的生理功能，而且也是鼻內鏡手術中的重要解剖標志，目前對鼻內鏡手術中是否切除中鼻甲仍存在一定的爭議。本組資料在隨訪中發(fā)現(xiàn)部分鼻內鏡手術患者盡管術腔引流通暢，但是仍然可見膿性分泌物積聚在竇腔內，可能是由于手術破壞了鼻腔的正常結構，損傷了鼻腔纖毛功能有關。因此，在鼻內鏡手術中應盡量不切除中鼻甲。若中鼻甲出現(xiàn)病變如息肉樣變則可部分切除并加以成形術進行治療。若中鼻甲正常，但影響手術入路，可適當切除中鼻甲后半部分［8］。

3 鼻中隔偏曲 一般而言，部分慢性鼻竇炎鼻息肉患者往往合并鼻中隔偏曲，這與鼻竇炎的發(fā)病有著密切的關聯(lián)。這不僅增大了手術的難度，也是術后發(fā)生鼻腔粘連的重要原因，因此應同期行鼻中隔矯正術。本研究中，4例患者出現(xiàn)了鼻腔粘連，其中2例是由于鼻中隔偏曲而導致的粘連，均在內鏡下分離后治愈［9］。

4 術后隨訪 鼻內鏡手術的完成只是治療的一部分，而術后定期的鼻內鏡隨訪和相關的處理措施是提高手術療效的重要環(huán)節(jié)，對患者的預后有著十分重要的意義。術后隨訪主要分3個部分，首先是術后10d內需每天清除血塊，并用生理鹽水沖洗術腔，并去除痂皮和殘留病變，確保術腔的清潔與光滑；其次，在術后3～4個月內，應每隔10d左右進行一次復查，清理新生肉芽組織，清理術腔，并分離粘連等；第三階段，術后1年則每兩個月復查一次，并按照上述處理方法進行治療。本研究中，對321例患者術后進行了短期多次復查，并在每次復查中仔細清理了術腔，使中鼻道和竇口通暢，在一定程度上有效預防了術腔粘連和閉塞，避免了發(fā)生感染，整個隨訪直至術腔完全上皮化。本研究結果顯示，321例患者在隨訪1年以上，總有效率達89.7%，這和馬慶華等［10］的報道較為一致，表明有效的治療和密切的術后隨訪及相關的處理措施對患者的預后有著較為重要的意義。

總之，規(guī)范的術前準備，嚴格掌握手術適應證，熟練的手術操作，加強術后隨訪可以提高鼻內鏡手術療效。

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