兒科PICC護(hù)理指南的制作與應(yīng)用

嚴(yán)鵬 黃燕

PICC是從外周靜脈穿刺置管，導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈，為患兒提供中長(zhǎng)期的靜脈輸液治療。小兒血管較成人細(xì)小、不明顯，加之穿刺時(shí)患兒往往不能配合，導(dǎo)致穿刺成功率較低，反復(fù)穿刺不僅破壞了血管，還增加了并發(fā)癥的發(fā)生，家屬意見(jiàn)較大。小兒PICC能有效避免藥物對(duì)外周靜脈的刺激，保護(hù)血管［1］，被廣泛應(yīng)用于臨床，為此，我科自行設(shè)計(jì)制作PICC護(hù)理指南應(yīng)用于小兒PICC的術(shù)前宣教和術(shù)后維護(hù)，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年12月～2013年3月在我科住院需行PICC置管患兒232例，男140例，女92例。年齡1 d～14歲，平均年齡3.6歲。將232例患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各116例，兩組患兒性別、年齡等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用PICC常規(guī)護(hù)理。觀察組采用自制PICC護(hù)理指南進(jìn)行護(hù)理，在穿刺前后及出院前給予詳細(xì)講解。

1.2.1 PICC護(hù)理指南的制訂及應(yīng)用

1.2.1.1 護(hù)理指南的制定 隨著PICC在臨床廣泛應(yīng)用，家屬對(duì)穿刺及維護(hù)的疑問(wèn)也逐漸增多，于是我科護(hù)理人員自行設(shè)計(jì)并制作了PICC護(hù)理指南，指南制訂完成后組織全科護(hù)士集中學(xué)習(xí)，保證全科護(hù)士掌握此指南的全部?jī)?nèi)容，并能和患兒及家屬有效溝通。手冊(cè)為32開(kāi)紙，分四大部分、11個(gè)小項(xiàng)，裝訂成冊(cè)，具體見(jiàn)表1。

表1 PICC護(hù)理指南內(nèi)容

1.2.1.2 護(hù)理指南的應(yīng)用 患兒入院后，責(zé)任護(hù)士向需要行PICC穿刺的患兒家屬發(fā)放護(hù)理指南手冊(cè)，詳細(xì)講解其中基礎(chǔ)知識(shí)的內(nèi)容，解答家屬的疑問(wèn)，爭(zhēng)取患兒家屬的理解和支持。在患兒行靜脈治療前進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)的講解，穿刺后進(jìn)行術(shù)后指導(dǎo)，出院當(dāng)天根據(jù)患兒治療進(jìn)程選擇拔管或是帶管回家，并進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)(要求家屬能復(fù)述護(hù)理指導(dǎo)內(nèi)容)。PICC的護(hù)理維護(hù)離不開(kāi)患兒家屬共同參與，在穿刺前后和拔管前對(duì)家屬進(jìn)行相關(guān)護(hù)理知識(shí)的評(píng)估，了解家屬心中的疑問(wèn)，并根據(jù)導(dǎo)管使用情況動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理措施，保證導(dǎo)管安全使用，直至治療方案結(jié)束。再由病房靜脈治療?？谱o(hù)士進(jìn)行檢查，發(fā)放調(diào)查表，分析總結(jié)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，并持續(xù)性改進(jìn)。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)家屬PICC護(hù)理知識(shí)掌握情況。應(yīng)用自設(shè)問(wèn)卷調(diào)查表可有效評(píng)價(jià)其對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握情況［2］，內(nèi)容包括①PICC導(dǎo)管尖端最佳位置和患兒穿刺導(dǎo)管尖端位置。②穿刺前喂養(yǎng)要點(diǎn)及目的。③穿刺前如何清潔穿刺側(cè)手臂皮膚及清潔目的。④穿刺時(shí)患兒穿衣要求。⑤PICC穿刺后，需要護(hù)士(家屬參與)觀察的內(nèi)容。⑥穿刺后穿脫衣袖順序。⑦穿刺后手臂活動(dòng)注意事項(xiàng)。⑧拔管后的按壓穿刺點(diǎn)時(shí)間。調(diào)查表以護(hù)士提問(wèn)，家屬口述回答的方式進(jìn)行，①～④題在患兒行PICC穿刺前完成，每題10分，⑤～⑦題在患兒穿刺后第1天完成，每題10分，⑥題20分，⑧題在拔管前完成，20分?？偡?0以上為優(yōu)秀，60～89為合格，60分以下為不合格。(2)護(hù)理滿意度。使用我院通用的護(hù)理滿意度調(diào)查表，由責(zé)任護(hù)士在患兒出院當(dāng)天交由家屬以不記名的方式填寫(xiě)，≥95分為非常滿意，80～94為滿意，＜80分為不滿意。(3)責(zé)任護(hù)士觀察記錄PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用兩獨(dú)立樣本的u檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 家屬對(duì)PICC護(hù)理知識(shí)掌握和對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意情況比較(表2)

表2 家屬對(duì)PICC護(hù)理知識(shí)掌握度和對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意情況的比較(例)

2.2 兩組患兒并發(fā)癥比較(表3)

表3 兩組患兒并發(fā)癥比較(例)

2.3 兩組患兒平均非正常維護(hù)次數(shù)比較(表4)

表4 兩組患兒平均非正常維護(hù)次數(shù)比較(次，±s)

表4 兩組患兒平均非正常維護(hù)次數(shù)比較(次，±s)

組別 例數(shù) 平均非正常維護(hù)次數(shù)對(duì)照組116 6 ±0.8觀察組 116 2±0.6 t 43.0813 P值值＜0.05

3 討論

3.1 提高患兒及其家屬對(duì)PICC相關(guān)護(hù)理知識(shí)的了解通過(guò)護(hù)理知識(shí)問(wèn)卷的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)給予講解，直至問(wèn)題解決。積分兌獎(jiǎng)制也充分調(diào)動(dòng)了患兒及其家屬的積極性，他們對(duì)PICC相關(guān)知識(shí)掌握得越好，在日常護(hù)理工作中就能更積極地配合管理好PICC。

3.2 提高對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意程度 隨著群眾對(duì)健康知識(shí)的普及、就醫(yī)觀念的變化，使得醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，而患者滿意度調(diào)查是從患者角度考察醫(yī)院，能客觀的反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的好壞，是衡量現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理工作的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。小兒血管較成人細(xì)且不明顯，靜脈穿刺難度高［4］，PICC能減少靜脈穿刺次數(shù)，保護(hù)血管，減少對(duì)患兒的刺激，得到患兒家屬的一致好評(píng)。護(hù)士對(duì)家屬進(jìn)行護(hù)理指南逐項(xiàng)介紹，增加了護(hù)患溝通，一方面讓護(hù)士更全面地了解患兒的病情和家庭，另一方面護(hù)士專業(yè)的介紹能增加家屬的安全感，更信任護(hù)士。護(hù)理指南的制作運(yùn)用了大量的圖片，簡(jiǎn)單易懂、知識(shí)全面，不僅能指導(dǎo)護(hù)士正確安全地使用PICC，還能充分調(diào)動(dòng)患兒家屬，參與PICC的管理，從而提高了患兒家屬的護(hù)理滿意度。

3.3 減少置管后并發(fā)癥的發(fā)生 護(hù)理指南由全體護(hù)士結(jié)合患兒的生理特點(diǎn)共同討論，病房護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師、靜脈治療?？谱o(hù)士等高年資護(hù)士總結(jié)、分類、歸納后制定，護(hù)理人員根據(jù)指南，做好患兒家屬的講解，指導(dǎo)其觀察內(nèi)容。統(tǒng)一PICC治療控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范輸液操作流程:(1)置管前了解患兒病情，血常規(guī)、出凝血時(shí)間等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，判斷患兒是否適合置管。小兒配合能力差，根據(jù)其年齡在置管前給予鼓勵(lì)、表?yè)P(yáng)，以減少哭鬧。在置管過(guò)程中，哭鬧較嚴(yán)重的患兒出血往往較嚴(yán)重，置管成功后，應(yīng)根據(jù)護(hù)理指南快速給予吸收性明膠海綿壓迫穿刺點(diǎn)，并按壓30 min，并指導(dǎo)家屬限制患兒置管側(cè)手臂過(guò)度活動(dòng)，以減少出血［5］。(2)PICC置管由病房具備置管資質(zhì)認(rèn)證的靜脈治療?？谱o(hù)士在嚴(yán)格消毒的穿刺間進(jìn)行。術(shù)前仔細(xì)評(píng)估血管，根據(jù)患兒的年齡、血管的粗細(xì)、治療方案選擇合適的血管，爭(zhēng)取穿刺一次成功，以減少機(jī)械性靜脈炎和感染的發(fā)生幾率。(3)由于小兒的輸液量控制嚴(yán)格，根據(jù)其體重、年齡、治療方案，以護(hù)理指南為指導(dǎo)，嚴(yán)格沖、封管的手法、量及間隔時(shí)間，以免發(fā)生堵管，引起不必要的醫(yī)療糾紛。(4)小兒生長(zhǎng)發(fā)育快、代謝旺盛、活動(dòng)量大、出汗多。護(hù)理指南詳細(xì)介紹了置管后的活動(dòng)指導(dǎo)并有可愛(ài)的圖片介紹。鼓勵(lì)患兒做握拳、松拳活動(dòng)，避免大幅度的高舉、外展和頻繁的屈曲。檢查活動(dòng)動(dòng)作是否合格，合格的患兒給予積分兌獎(jiǎng)的獎(jiǎng)勵(lì)，充分調(diào)動(dòng)其積極性，有效降低了脫管和導(dǎo)管斷裂的發(fā)生。

［1］ 朱屹華，趙 勇.PICC在臨床的應(yīng)用及發(fā)展方向［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(22):4610.

［2］ 潘愛(ài)君，李 菲.問(wèn)卷評(píng)價(jià)在PICC帶管出院患者健康教育中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，19(9B):71 －72.

［3］ 袁素維，高 星，劉雯薇，等.北京市改革試點(diǎn)公立醫(yī)院住院患者滿意度調(diào)查［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2013，3(6):729 －734.

［4］ 羅曉玲，巫 梅，蘇俊英，等.70例小兒額前顳側(cè)淺靜脈留置針穿刺成功的體會(huì)［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(3):121－122.

［5］ 劉瓊玲，高竹林.PICC治療間歇期堵管原因分析及防治對(duì)策［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，19(12A):54 －56.