應(yīng)用魚骨圖法分析社區(qū)老年人跌倒因素及干預(yù)對策

田 媛 林 婷 宋文君

魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題根本原因的方法，被廣泛應(yīng)用于技術(shù)、管理領(lǐng)域。跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。據(jù)報(bào)道，到2025年我國老年人口預(yù)計(jì)達(dá)2.8億，占全國總?cè)丝跀?shù)的19.3%［1］。跌倒是社區(qū)老年人傷害死亡的第1位原因，其中65歲以上的老年人中每年有30% ～40%發(fā)生跌倒［2］，80歲以上老年人跌倒的發(fā)生率高達(dá)50%。跌倒可使老年人致殘，甚者可導(dǎo)致死亡，嚴(yán)重影響老年人的身心健康，降低其生活質(zhì)量。事實(shí)上，社區(qū)老年人跌倒事件的發(fā)生往往并不是一種意外，而是內(nèi)外多種因素交互作用的結(jié)果，存在大量潛在的危險(xiǎn)因素。本文利用魚骨圖法分析社區(qū)老年人跌倒的因素，并采取積極的干預(yù)措施，有效預(yù)防和控制老年人跌倒的發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月～2013年3月武漢市江漢區(qū)某社區(qū)中意外跌倒的老年患者22例，男10例，女12例。年齡64～91歲。顱內(nèi)出血2例，腰椎骨折3例，股骨骨折3例，髕骨骨折1例，鼻骨骨折1例，手腕骨折1例，骨盆骨折1例，皮膚軟組織挫傷6例，其余未造成明顯傷害。

1.2 方法 運(yùn)用魚骨圖分析出導(dǎo)致社區(qū)內(nèi)老年人跌倒的影響因素，根據(jù)人、物、環(huán)、法，從最直接的細(xì)節(jié)入手進(jìn)行歸納總結(jié)。見圖1。

圖1 社區(qū)老年人跌倒因素分析魚骨圖

2 老年人跌倒的高危因素

2.1 人

2.1.1 生理因素

2.1.1.1 步態(tài)紊亂和平衡功能失調(diào) 步態(tài)穩(wěn)定性下降和平衡功能受損是引發(fā)老年人跌倒的主要原因。老年人行走時身體搖擺幅度較大，走路搖搖晃晃，小碎步伐，行走緩慢、不穩(wěn)，對比感覺、平衡協(xié)調(diào)能力和反應(yīng)能力下降及反應(yīng)時間延長，大大增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.1.2 骨骼肌肉系統(tǒng)功能降低 隨著年齡的增長，老年人骨骼肌肉系統(tǒng)功能遭到嚴(yán)重?fù)p害和退化，活動能力、步態(tài)的敏捷性、力量和耐受性均受到影響，使老年人舉步時腳不能抬到一個合適的高度，再加之老年人骨質(zhì)疏松，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，這是引發(fā)跌倒的常見原因。

2.1.1.3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能降低 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退變往往影響智力、感覺、反應(yīng)能力、平衡能力、肌力、步態(tài)及協(xié)同運(yùn)動能力，使跌倒的危險(xiǎn)性增加。踝反射和踝關(guān)節(jié)軀體震動感均隨著年齡增長而減退，導(dǎo)致老年人平衡能力下降。

2.1.1.4 感覺系統(tǒng)功能降低 隨著年齡增長，老年人視覺、聽覺、觸覺、前庭及本體感覺功能退行性減退，這些感覺影響傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的信息，導(dǎo)致機(jī)體的平衡功能紊亂，在一定程度上增加老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.2 病理因素 研究指出，老年人患慢性病越多，跌倒的危險(xiǎn)越大［3］。(1)心血管疾病，如體位性低血壓、腦梗死、小血管缺血性病變等。(2)影響視力的眼部疾病，如白內(nèi)障、偏盲、青光眼、黃斑變性。(3)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如帕金森病、腦卒中、脊椎病、小腦疾病、外周神經(jīng)系統(tǒng)病變等。(4)其他，如癡呆(尤其是Alzheimer型)、抑郁癥、貧血、驚厥、偏癱、足或腳趾的畸形、眩暈等都會影響機(jī)體的平衡功能、穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性，導(dǎo)致神經(jīng)反射時間延長和步態(tài)紊亂;感染、肺炎、血氧濃度不足、貧血、脫水以及電解質(zhì)平衡紊亂均會導(dǎo)致機(jī)體的代償能力不足，影響機(jī)體的穩(wěn)定能力;老年人泌尿系統(tǒng)疾病或其他因伴隨尿頻、尿急、尿失禁等癥狀而匆忙去洗手間或排尿性暈厥等也會增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.3 藥物因素 (1)精神類藥物，包括抗抑郁藥、催眠藥、抗驚厥藥、安定藥，此類藥物被公認(rèn)是發(fā)生跌倒的顯著危險(xiǎn)因素。(2)心血管藥物，包括降壓藥、利尿劑、血管擴(kuò)張劑等。(3)其他，包括降糖藥、非甾體類抗炎藥、多巴胺類藥物、鎮(zhèn)痛劑、抗帕金森病藥物。

2.1.4 心理因素 沮喪、抑郁、焦慮、情緒不佳及其導(dǎo)致的與社會的隔離均可以增加跌倒的危險(xiǎn)。沮喪會導(dǎo)致老年人對環(huán)境危險(xiǎn)因素的感知和反應(yīng)能力下降。另外，據(jù)報(bào)道，約50%有跌倒史的老年人對再次跌倒有恐懼心理［4］，害怕跌倒也可使步態(tài)減慢，平衡能力降低從而大大增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.5 其他 老年人的文化程度、收入水平、是否獨(dú)居及與社會的交往和聯(lián)系程度等都會影響其跌倒的發(fā)生率。

2.2 物 不合適的鞋襪和行走輔助工具。

2.3 環(huán) 昏暗的燈光，濕滑、不平坦的路面，步行途中的障礙物，樓梯臺階，缺乏修繕的人行道，雨雪惡劣天氣，人潮擁擠，社區(qū)環(huán)境的安全設(shè)計(jì)等都可增加跌倒的危險(xiǎn)。

2.4 法 社區(qū)缺乏相關(guān)安全設(shè)施建設(shè)、衛(wèi)生保健水平低下、不能提供社會服務(wù)和衛(wèi)生服務(wù)的安全途徑、政府安全監(jiān)管指導(dǎo)不利等。

3 社區(qū)干預(yù)對策

3.1 藥物治療指導(dǎo) 指導(dǎo)老年人遵醫(yī)囑正確用藥，按時按量，不可多服漏服，提高老年人的服藥依從性。社區(qū)人員應(yīng)向服用鎮(zhèn)靜催眠藥、血管擴(kuò)張劑、降糖藥、利尿藥、降壓藥的老年人及其家屬詳細(xì)講解藥物的藥理作用，防止因服用藥物引起的直立性低血壓等不良反應(yīng)而發(fā)生跌倒。

3.2 個人因素評估 社區(qū)工作人員對本社區(qū)老年人進(jìn)行體格檢查及平行和步行能力的評估，篩選易跌倒高危人群(獨(dú)居的老年人屬于跌倒的高危人群)。對存在跌倒高危險(xiǎn)因素的老年人制定詳細(xì)的保護(hù)性預(yù)防措施，建立易跌倒高危人群檔案。社區(qū)人員定期到老年人家里了解其生活情況，詢問是否有跌倒史，以及藥物的使用情況，指導(dǎo)老年人避免可能導(dǎo)致跌倒的誘發(fā)因素，提出預(yù)防措施，按需要實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、康復(fù)護(hù)理和健康教育。

3.3 社區(qū)環(huán)境因素評估 社區(qū)街道和居委會應(yīng)關(guān)注社區(qū)公共環(huán)境安全，督促物業(yè)管理部門或向當(dāng)?shù)卣暾埣皶r消除社區(qū)環(huán)境中可能導(dǎo)致老年人跌倒的危險(xiǎn)因素，改善社區(qū)環(huán)境，消除安全隱患，盡可能減少老年人跌倒和跌倒后受到意外傷害的幾率。加強(qiáng)社區(qū)管理，保持樓道清潔寬敞通暢，禁止在樓道內(nèi)隨便堆放雜物及垃圾;社區(qū)道路應(yīng)鋪設(shè)防滑磚，街道內(nèi)應(yīng)保持清潔衛(wèi)生;路燈損壞應(yīng)及時維修，樓梯及拐角暗處要配備照明設(shè)施，盡可能在臺階處安裝扶手;雨雪天氣小區(qū)應(yīng)及時清理路面，保持排水系統(tǒng)的通暢，設(shè)防滑警示牌;社區(qū)工作人員還應(yīng)加強(qiáng)對養(yǎng)犬戶的登記及管理，各處要配安全和報(bào)警設(shè)施，在易跌倒處做好明顯的標(biāo)識，方便老年人安全出行。

3.4 安全指導(dǎo) 增強(qiáng)社區(qū)老年人的安全意識，向老年人強(qiáng)調(diào)自我保護(hù)的必要性，經(jīng)常測量血壓，轉(zhuǎn)動身體時不宜過快，穿大小合適的防滑鞋，衣褲避免過長。對高風(fēng)險(xiǎn)跌倒的老年人，建議有家屬陪護(hù)，站立不穩(wěn)或者步行緩慢的老年人，建議使用四角杖和三角杖。

3.5 心理指導(dǎo) 兒女不在身邊，老年人時常會產(chǎn)生孤獨(dú)、抑郁等不良心理狀態(tài)，部分老年人因曾經(jīng)跌倒或險(xiǎn)些跌倒而產(chǎn)生恐懼心理。社區(qū)可組織豐富多彩的文體活動，增加老年人的興趣愛好，支持、鼓勵并幫助老年人建立自信心，讓其理解“生命在于運(yùn)動”的真理，在學(xué)會自我保護(hù)的前提下適當(dāng)活動。社區(qū)人員平時可多和老年人及其家屬進(jìn)行溝通，了解他們的心理狀態(tài)，進(jìn)行有針對性的心理疏導(dǎo)。

3.6 運(yùn)動保健指導(dǎo) 鼓勵及指導(dǎo)老年人做增強(qiáng)肌力及平衡能力的運(yùn)動，以保持骨關(guān)節(jié)的靈活性，防止肌肉萎縮和骨質(zhì)疏松，如伸展訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、太極拳、有氧操等。運(yùn)動應(yīng)遵循循序漸進(jìn)、持之以恒的原則，運(yùn)動時間以每天1次或2次，每次半小時左右，一天運(yùn)動總時間以不超過2 h為宜，采取主動健康的生活行為方式，降低或消除引起跌倒的高危因素。

3.7 健康教育 連續(xù)性的健康教育是預(yù)防跌倒的關(guān)鍵，社區(qū)街道、居委會和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)定期在社區(qū)內(nèi)開展有針對性的防跌倒知識講座，組織跌倒的情景演練，在公示欄及樓門口張貼宣傳海報(bào)，提高老年人的認(rèn)知能力。提高公眾對老年人跌倒的預(yù)防意識及老年人對跌倒危險(xiǎn)因素的認(rèn)識，了解跌倒的嚴(yán)重后果以及預(yù)防措施。對高齡體弱、獨(dú)居老人提供充分的社區(qū)支持和家庭保健服務(wù)，使老年人保持較好的健康狀況和較高的生活質(zhì)量，避免跌倒等意外事故的發(fā)生。只要有了防范意識，就可預(yù)先提示和預(yù)防［5］。

4 小結(jié)

預(yù)防老年人跌倒是目前公共衛(wèi)生部門努力工作的目標(biāo)。加強(qiáng)對社區(qū)老年人的安全防護(hù)，減少老年人發(fā)生跌倒的護(hù)理工作重點(diǎn)在于預(yù)防。本文運(yùn)用魚骨圖，從人、物、環(huán)、法方面詳細(xì)分析導(dǎo)致社區(qū)老年人跌倒的細(xì)節(jié)因素，結(jié)合老年人的生理和心理特點(diǎn)，正確評估老年人的身體和環(huán)境狀況，從每一個細(xì)節(jié)因素入手有針對性采取有效的措施，創(chuàng)造適合老年人特點(diǎn)的生活環(huán)境，降低跌倒的發(fā)生率，提高社區(qū)老年人群的生活質(zhì)量。

［1］ 周順福，宋桂香，李延紅，等.老年婦女跌倒性傷害的預(yù)防和控制［J］.上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2005，17(3):113 －115.

［2］ Rao SS.Prevention of falls in older patients［J］.Am Fam Physician，2005，72(1):81 －88.

［3］ 張 健，伍愛嬋.廣州3個城區(qū)老年人跌倒的原因分析［J］.疾病控制雜志，2001，9(5):257.

［4］ 田洪江，易 磊主編.老年病治療與調(diào)護(hù)［M］.北京:中醫(yī)古藉出版社，2006:171－174.

［5］ 李 輝，張 濤.社區(qū)老年人跌倒的預(yù)防與控制［J］.江蘇預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，18(4):82 －84.