凌 琳

血管通路是血液透析患者的生命線，內瘺是臨床最常用的血管通路，但對于動靜脈內瘺尚未建立或老年、血管條件差等無法建立動靜脈內瘺的患者，會選擇中心靜脈置管(central venous catheter，CVC)。建立并維護好血管通路是血液透析成功與否的關鍵，也是維持血液透析患者生命的重要保證，中心靜脈置管雖然克服了自體動靜脈內瘺難以建立的缺點，但是仍然存在導管滲血、栓塞、感染以及血流不足等并發(fā)癥［1］，影響了導管功能，使血液透析不能正常進行。因此，在留置導管期間，為了防止導管堵塞需用肝素鹽水封管，肝素鹽水濃度不同對預防血液透析導管堵塞的效果不同，選擇適量濃度的肝素鹽水封管液，既能防止導管堵塞，又能減少出血等肝素副作用，本院自2010年1月～2012年3月采用兩種不同濃度的封管液對90例血液透析中心靜脈置管封管并對其效果進行觀察比較?，F(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2012年3月90例需進行血液透析治療的尿毒癥患者為研究對象，入選標準:采用中心靜脈置管;均無肝素過敏史;出凝血功能無明顯異常。將患者按照就診時間順序編號，單號為試驗組，雙號為對照組，各45例。試驗組男33例，女12例。平均年齡52.9歲。平均導管留置時間58 d。對照組男26例，女19例。平均年齡49.8歲。平均導管留置時間56.5 d。兩組患者在性別、年齡、病情及導管留置時間方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 材料 兩組患者均選用一次性血液透析導管，封管液為普通肝素鈉注射液，規(guī)格為2 ml(12500 U):100 mg/支。

1.2.2 配置肝素鹽水方法 試驗組20 mg/ml的肝素鹽水:采用普通肝素1支2 ml(100 mg)加生理鹽水3 ml配置;對照組25 mg/ml的肝素鹽水:采用普通肝素1支2 ml(100 mg)加生理鹽水2 ml配置。

1.2.3 使用方法 透析患者插管部位均為右側頸內靜脈或股靜脈，插管過程順利。每次治療前取下置管部位覆蓋敷料，檢查導管固定翼縫線是否脫落，置管口有無滲血、滲液、紅腫或膿性分泌物，周圍皮膚有無破潰、皸裂等過敏現(xiàn)象，如無上述情況，常規(guī)消毒置管部位，更換無菌敷料。取下導管外延端敷料，鋪無菌治療巾，取下肝素帽，消毒導管口2次后用5 ml注射器回抽出導管內的封管肝素液和殘余血液，回抽量為動靜脈各2 ml，注于紗布上，觀察有無血栓形成并記錄，確認管道通暢后，從靜脈導管端注入首次量抗凝劑，連接血管通路管，開啟血泵進行透析。透析管路與留置導管連接處用無菌治療巾覆蓋。透析結束后常規(guī)回血后，消毒導管口，用10～20 ml生理鹽水沖洗導管動靜脈端管腔，然后按照管腔的容積由導管分別由動脈端、靜脈端注入相應容積的肝素鹽水。封管時要快速關閉導管夾使管腔保持一定壓力，擰緊肝素帽，導管外用紗布包裹［2］。

1.2.4 護理措施 置管術后避免劇烈活動，以防由于牽拉致導管滑脫。做好個人衛(wèi)生，保持局部清潔干燥。透析治療時做好透析管路的固定。固定血管通路管時給患者留有活動長度，以免患者翻身或移動時將導管帶出。每次治療后予常規(guī)換藥，有滲血時及時更換敷料，局部加壓包扎。敷料弄濕或被污染應及時更換。選擇合適的臥位休息，以平臥位為宜，股靜脈留置導管者應限制活動，頸內靜脈、鎖骨下靜脈留置導管運動不受限制，但也不宜劇烈運動，如需淋浴時，應先將導管及皮膚出口處用無敷貼封閉，以免淋濕后導致感染，淋浴后及時更換敷貼。

1.3 評價標準 (1)導管通暢情況。每次透析前常規(guī)消毒，再用5 ml注射器回抽動靜脈管腔內的封管液及殘余血液，抽出通暢并無明顯血凝塊者為導管通暢。不能回抽出封管液和殘余血液并經調整導管方向、位置及改變體位者仍無效者為導管堵塞。(2)插管部位出血情況。置管處有血腫、直徑超過2 cm或局部滲血呈活動性且需要連續(xù)更換2次或2次以上敷料者定義為插管部位出血［3］。(3)出現(xiàn)牙齦、消化道等部位出血者為全身其他部位出血。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計軟件，計數資料采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組患者堵塞、出血情況比較(例)

3 討論

3.1 選擇合適封管液的重要性 通暢的血管通路是血液透析成功的關鍵，影響留置導管正常使用的主要因素之一是血栓形成，當留置導管出現(xiàn)血栓時就會堵塞導管影響透析治療的正常進行甚至需要更換導管。因此，如何預防導管內血栓形成，最大限度地減少導管功能不良的并發(fā)癥，延長導管的使用壽命，封管液的選擇和正確的使用對于干預導管功能喪失有著非常重要的作用［4］。

3.2 封管時需要注意操作正確、規(guī)范 由于血液透析中每種規(guī)格透析導管的管腔容積有所不同，封管時一定要按照導管上標示的管腔容積注入等量肝素鹽水，因為封管液量過少，導管頭端至開口處可能出現(xiàn)無肝素充填的現(xiàn)象，一旦血液逆流，易在頭端形成血栓，致管腔血流不暢或堵塞;若封管液量過多，則過多的肝素進入血液循環(huán)，導致出血等相關并發(fā)癥［5］。在注入肝素鹽水前必須用生理鹽水將動靜脈管腔內的殘余血液沖洗干凈，保持正壓封管。

3.3 合適濃度的肝素封管液能有效防止導管堵塞臨床使用肝素鹽水封管，防止中心靜脈留置導管內血栓形成而導致導管堵塞，從而保持導管長期通暢，以保證血液透析的順利進行，但目前肝素鹽水的配制濃度尚無統(tǒng)一標準，從低濃度到肝素原液各不相同，有學者報道，純肝素封管可以降低導管血栓發(fā)生率且不增加出血危險［6，7］，也有報道，應用 12.5 mg/ml的肝素鹽水對深靜脈血液透析導管封管，能有效防止導管阻塞，且能減少插管部位出血［8］。本科分別采用25 mg/ml與20 mg/ml兩種不同濃度的肝素鹽水對兩組透析患者留置導管進行封管，觀察兩組導管的堵塞情況，結果如表1所示，透析患者留置導管動脈腔堵塞情況試驗組9例，對照組5例，靜脈腔堵塞情況試驗組4例，對照組2例。經χ2檢驗，P值均＞0.05，說明這兩種濃度的肝素鹽水均能預防導管內血栓形成，防止導管堵塞，有效保持留置導管通暢。

3.4 合適濃度的封管液能降低插管部位的出血 肝素是臨床上常用的抗凝劑之一，其價格便宜，方法簡單且臨床應用時間長，無論在體內還是體外，肝素的抗凝作用都很強，用量過多易引起自發(fā)性出血或誘導出血。血液透析患者因多種因素影響如體內尿素、肌酐及胍類等毒素物質的存在往往存在出血傾向，而且中心靜脈置管處是有創(chuàng)傷口，使用肝素時更易誘發(fā)出血，因此要盡可能的減少肝素使用劑量，從而降低肝素的副作用。結果如表1所示，試驗組有4例、對照組有12例出現(xiàn)出現(xiàn)插管部位出血，在經過更換敷料并局部加壓包扎處理后止血。兩組插管部位出血比較有明顯差異，全身其他部位出血差異無統(tǒng)計學意義，說明試驗組使用20 mg/ml的低濃度肝素鹽水封管，能有效降低插管部位出血的幾率，而且肝素用量較對照組小。

綜上所述，在對血液透析中心靜脈留置導管封管時選用20 mg/ml肝素鹽水，既能有效防止留置導管堵塞現(xiàn)象的發(fā)生，又可減少插管部位的出血，并減少了肝素的用量，在臨床上值得推廣使用。

［1］ 王玉柱主編.血液凈化通路［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:48.

［2］ 孫 青，李彩梅.脈沖式封管法在血液透析患者中心靜脈置管中的應用［J］.齊魯護理雜志，2012，18(1):90 －91.

［3］ 邱妙玲.血透患者醫(yī)患合作度調查及分析［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2012，15(3):387 －388.

［4］ 周 嫦，潘向紅，黃偉潔，等.尿激酶肝素混和液在血液透析雙腔導管封管中的應用［J］.浙江中西醫(yī)結合雜志，2010，20(3):160 －161.

［5］ 金愛萍，葛志蘭.間歇性血液透析中不同濃度肝素封管法的對比研究［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(18):71 －72.

［6］ 范文富，解長飛，胡國平.中心靜脈導管不同濃度封管法在血液透析中的對比觀察［J］.重慶醫(yī)學，2010，39(3):352－373.

［7］ 湯麗華.血液透析中深靜脈置管純肝素封管法的應用［J］.實用臨床醫(yī)學，2012，11(6):119 －121.

［8］ 范文奎，高愛華，梁艷影.應用不同濃度的肝素鹽水封管預防血液透析導管堵塞的臨床研究［J］.中國血液凈化，2007，6(9):519 －521.