右美托咪啶復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉對老年開腹手術(shù)患者術(shù)中血流動力學(xué)的影響

馮丹丹 張偉 馬正良 郝靜 顧小萍

老年患者由于年齡增長導(dǎo)致呼吸、心血管、肝、腎等系統(tǒng)生理功能衰退，組織細胞的退行性改變及病理生理的改變較難承受麻醉和手術(shù)中的強烈刺激，圍手術(shù)期維持血流動力學(xué)的平穩(wěn)對老年患者的生命安全和術(shù)后的早期康復(fù)都起著重要作用。鹽酸右美托咪啶(dexmedetomidine hydrochloride)是新型高選擇性 α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定血流動力學(xué)、呼吸抑制輕等特點，目前已在全麻輔助用藥等臨床實踐中成功應(yīng)用。但將右美托咪啶作為主要鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用于全身麻醉國內(nèi)鮮有報道。本研究將右美托咪啶維持的全身麻醉應(yīng)用于老年開腹手術(shù)，比較右美托咪啶和丙泊酚分別復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉對老年開腹手術(shù)術(shù)中血流動力學(xué)的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年2～6月全麻下上腹部手術(shù)40例，年齡60～80歲，ASAⅠ～Ⅱ級。排除標準:(1)有顱腦外傷或手術(shù)史者或有嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷者。(2)冠心病、重度心律失常以及心功能不全。(3)肝腎功能明顯異常者。(4)具有主要精神疾病或者精神疾病傾向者。(5)近期使用抗精神病藥物、酗酒或者濫用藥物者。(6)不同意合作者。(7)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)＞25或BMI＜18.5。入選患者按序列號法隨機分成右美托咪啶組(D組)和丙泊酚組(C組)，每組20例。D組男9例，女11例，年齡(64.1±4.8)歲，C組男12例，女8例，年齡(61.2±2.1)歲。2組患者在年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時間、失血量和尿量上均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 方法 患者術(shù)前12 h禁食禁飲，未用術(shù)前藥。進入手術(shù)室后前臂留置20G留置針開放靜脈，麻醉誘導(dǎo)前持續(xù)輸注復(fù)方氯化鈉10 ml/(kg·h)。局麻下進行橈動脈穿刺置管及右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，連接Flotrac/VigileoCCO/SvO2持續(xù)心排量監(jiān)護儀(愛德華生命科學(xué)有限公司)監(jiān)測心排量指標，連接Philips組合式病人監(jiān)護儀MP60監(jiān)測心電圖(ECG)、血氧飽和度(SPO2)、血壓(BP)、中心靜脈壓(CVP)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)等指標。D組在麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪啶(批號:11120234，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.6 μg/kg，10 min內(nèi)泵注完成。麻醉誘導(dǎo)給予咪達唑侖100 μg/kg，芬太尼 3 μg/kg，維庫溴銨 0.1mg/kg。C組不使用右美托咪啶而給予丙泊酚1mg/kg。氣管內(nèi)插管后連接通用Datex-Ohmeda 7100麻醉機行機械通氣，監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。麻醉維持:D組給予右美托咪啶2.0μg/(kg·h)，C組給予丙泊酚100μg/(kg·min)，2組均根據(jù)BIS調(diào)整使其維持在40～60。同時采用微量泵連續(xù)輸注瑞芬太尼0.25μg/(kg·min)，維庫溴銨 0.1mg/(kg·min)，調(diào)整呼吸機參數(shù)，使PETCO2維持在35～45 mmHg。血流動力學(xué)變化處理:收縮壓(SBP)超過或下降術(shù)前20%，給予相應(yīng)的血管活性藥物，包括麻黃素、去氧腎上腺素、硝酸甘油等。心率(HR)＜60次/min，給予阿托品0.25～0.5mg;HR＞100次/min，給予艾司洛爾20mg。手術(shù)結(jié)束前半小時給予芬太尼2μg/kg，所有維持藥物使用至手術(shù)結(jié)束。

1.3 監(jiān)測指標 記錄麻醉前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、氣管插管后即刻(T2)、切皮后(T3)、打開腹腔時(T4)、沖洗腹腔時(T5)以及關(guān)腹時(T6)患者的有創(chuàng)動脈 BP、HR、CVP、心輸出量(CO)、心臟排血指數(shù)(CI)、每搏量(SV)、每搏指數(shù)(SVI)、每搏量變異度(SVV)，記錄心血管事件的發(fā)生率及血管活性藥物的用量。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)指標變化 術(shù)中2組患者的BIS值均維持在40～60。與 D組相比，C組 T1時點 SBP、DBP、MAP、CI、SVI顯著下降(P ＜0.05)，在 T5、T6 時點HR顯著上升(P＜0.05)。與T0時點比較，D組各血流動力學(xué)指標無明顯變化(P＞0.05)。C組T1時點 SBP、DBP、MAP、CO、CI、SV、SVI顯著下降(P ＜0.05)，T3時點CVP 顯著上升(P ＜0.05)，T3、T4、T5、T6時點CO顯著下降(P＜0.05)，T2、T5、T6時點SVI顯著下降(P＜0.05)。與T1時點比較，D組T5時點CVP顯著上升(P＜0.05)，C組 T2、T3、T4時點 SBP、DBP、MAP、CO、CI、SV、SVI顯著上升(P ＜0.05)，T5 時點 DBP、CO、SV、SVI顯著上升(P ＜0.05)，見表1。

2.2 用藥情況 手術(shù)過程中C組患者去氧腎上腺素用量顯著多于D組;D組患者硝酸甘油用量顯著多于C組(P＜0.05)，2組患者阿托品、麻黃堿用量無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。見表2。

表1 2組術(shù)中血流動力學(xué)指標比較，n=20)

表1 2組術(shù)中血流動力學(xué)指標比較，n=20)

注:與D組比較，*P＜0.05;與T0時比較，△P＜0.05;與T1時比較，▲P＜0.05

組別 SBP(mmHg)DBP(mmHg)MAP(mmHg)HR(次/min)CVP(mmHg)CO(L/min)CIL(min·m2)SV(ml/b)SVI(ml/b·m2)SVV(%)D組T0 146.0±26.8 74.6±12.2 96.2±15.0 69.2±18.3 5.7±2.0 4.8±1.3 3.1±0.8 78.1±13.9 49.0±12.7 7.7±1.7 T1 134.0±27.6 68.9±12.8 91.3±18.0 62.3±11.0 5.6±1.6 4.2±1.0 2.7±0.4 71.8±11.0 46.0±8.2 8.9±2.2 T2 132.9±29.2 69.4±13.5 89.6±19.9 60.1±7.8 6.0±1.9 4.7±1.0 3.0±0.5 75.1±12.9 47.5±11.0 10.6±2.1 T3 139.6±26.4 74.3±14.4 95.1±18.1 63.1±9.7 6.1±2.4 4.6±0.8 3.0±0.4 73.8±15.2 46.8±12.2 10.0±1.2 T4 139.9±18.7 75.8±13.3 96.8±15.2 63.5±9.5 5.6±1.4 4.6±0.7 2.9±0.5 72.3±17.5 46.3±11.1 8.6±1.8 T5 138.5±18.0 69.8±10.4 91.9±12.7 61.3±7.5 6.2±1.4 4.9±0.7 3.1±0.5 77.9±14.9 49.3±6.9 8.0±2.1 T6 143.5±21.6 72.4±11.8 95.0±14.5 59.6±6.9 6.6±1.9▲4.8±0.7 3.1±0.4 80.4±16.2 51.0±6.6 8.5±2.1 C組T0 148.3±22.2 77.3±9.9 101.2±15.1 67.2±11.3 6.0±1.4 6.0±1.2 3.6±0.7 78.2±11.8 51.9±9.2 7.6±1.8 T1 106.1±16.7＊△60.8±11.8△ 73.9±13.8＊△65.3±10.5 5.9±1.4 3.6±1.1△ 2.1±0.4＊△50.6±12.8△ 32.1±9.6＊△10.8±1.4 T2 146.4±22.6▲ 80.4±10.7▲102.7±15.1 69.4±14.2 6.1±1.4 5.5±1.9▲ 3.9±0.3▲ 88.7±14.4▲ 52.7±11.7▲10.4±2.6 T3 132.6±25.5▲ 76.8±13.0▲ 95.1±17.7▲ 62.4±6.8 6.5±1.6△▲5.0±0.4△▲ 3.0±0.4△▲80.8±15.9▲ 48.4±7.1▲ 10.7±1.0 T4 131.4±18.7△▲74.6±9.0▲ 90.6±16.1▲ 68.7±13.8 7.0±2.2 5.2±1.2△▲ 3.1±0.5△▲77.0±12.8▲ 45.8±7.1▲ 9.2±1.8 T5 128.2±19.7△▲72.2±9.1 90.1±13.7 71.3±9.0* 6.8±2.8 5.2±1.0△▲ 3.1±0.5△▲73.7±11.1△▲44.1±7.7△▲ 7.8±2.0 T6 122.2±17.9＊△70.4±10.5 86.6±12.2△ 72.1±11.3*7.1±1.0 4.7±0.8△▲ 3.0±0.4△▲64.1±14.8△ 41.8±9.0＊△8.9±2.3

表2 2組患者術(shù)中使用血管活性藥物比較，n=20)

表2 2組患者術(shù)中使用血管活性藥物比較，n=20)

注:與D組比較，*P＜0.05

組別阿托品例數(shù) 用量(mg)麻黃堿例數(shù) 用量(mg)去氧腎上腺素例數(shù) 用量(mg)硝酸甘油例數(shù) 用量(mg)D組9 0.56±0.12 2 6±0 0 0 8 0.18±0.07 C組 6 0.48±0.18 5 8±2.8 3 133.3±17.7* 2 0.05±0*

3 討論

老年患者抵抗力下降，各系統(tǒng)器官發(fā)生退行性改變，對麻醉藥物的代謝和清除減慢，具有較低的麻醉耐受力和較大的麻醉風(fēng)險[1]，如何既保證麻醉質(zhì)量又能對患者的生理功能干擾最小，麻醉藥物及方法的選擇起著重要作用。

右美托咪啶目前用于全身麻醉輔助用藥的推薦劑量為負荷劑量1μg/kg，10 min內(nèi)緩慢注射完畢，維持劑量0.2～0.7μg/(kg·h)。右美托咪啶對血流動力學(xué)影響較為復(fù)雜，它不僅通過激活交感神經(jīng)末梢的突觸前膜α2腎上腺素能受體，產(chǎn)生血管舒張作用，而且通過激動位于動脈血管壁平滑肌細胞上的α2腎上腺素能受體，產(chǎn)生血管收縮作用，其對HR和BP的影響呈雙相和劑量依賴性[2-3]。

本試驗選用VigileoCCO/SvO2持續(xù)心排量監(jiān)護儀用于監(jiān)測術(shù)中血流動力學(xué)指標，該監(jiān)測系統(tǒng)準確、簡便、微創(chuàng)，可以為尚未使用肺動脈導(dǎo)管(PAC)監(jiān)測的重癥患者提供血流動力學(xué)監(jiān)測，更可以擴展到術(shù)中全麻的患者進行相應(yīng)指標的監(jiān)測。

右美托咪啶可減少手術(shù)期間多種刺激(如氣管插管、手術(shù)操作、氣管拔管等)引起的應(yīng)激反應(yīng)[4]。臨床研究已證實，全身麻醉中右美托咪啶能明顯降低其他麻醉劑的用藥劑量尤其是丙泊酚用量[5]，改善手術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定性和降低心肌局部缺血的發(fā)生率，是一種理想的輔助鎮(zhèn)靜用藥[6]。Naguib等[7]研究使用右美托咪啶在1～2μg/(kg·h)劑量作為小兒心臟手術(shù)麻醉主要維持用藥，血流動力學(xué)平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜深度滿意。以右美托咪啶作為一線鎮(zhèn)靜藥物維持全身麻醉在國內(nèi)外鮮有報道，本試驗應(yīng)用負荷劑量為0.6μg/kg，維持劑量2.0μg/(kg·h)的右美托咪啶，復(fù)合瑞芬太尼完成老年開腹手術(shù)的麻醉，為全身麻醉的實施提供新的選擇。

本研究結(jié)果顯示，D組患者麻醉方案過程更為平穩(wěn)，而不存在丙泊酚組血壓的較大波動。本研究還發(fā)現(xiàn)右美托咪啶在整個麻醉誘導(dǎo)和維持期對CO/CI、SV/SVI的影響輕微，有利于患者的臟器保護，對心功能減退及老年患者尤為適用。

本研究結(jié)果還表明了良好的安全性:血管活性藥物麻黃堿、阿托品的用量與C組比較無明顯差異，無一例需應(yīng)用去氧腎上腺素，但D組硝酸甘油用量明顯大于C組，考慮可能原因為右美托咪啶激動位于動脈血管壁平滑肌細胞上的α2腎上腺素受體，產(chǎn)生血管收縮作用[8]，另與高劑量右美托咪啶維持麻醉有關(guān)。有報道顯示，高劑量右美托咪啶可引起兒童心動過緩，在成人，隨著右美托咪啶血漿濃度增加，可引起HR、CO和SV下降，這些改變可引起系統(tǒng)血管阻力增加，從而引起動脈血壓增高[9]。Ebert等[10]發(fā)現(xiàn)右美托咪啶對血壓的影響是雙相的，右美托咪啶血漿濃度在0.5、0.8 ng/ml時，MAP平均下降13%，但當(dāng)MAP≥1.25 ng/ml的濃度時，MAP平均較基線上升12%[11]。

右美托咪啶維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，提高麻醉安全的主要機制可能與右美托咪啶降低交感神經(jīng)活性，均衡減弱α和β腎上腺素能的張力等有關(guān)[12];另外通過激動位于動脈血管壁平滑肌細胞上的α2腎上腺素受體，產(chǎn)生血管收縮作用預(yù)防血壓下降，從而保證了血流動力學(xué)的相對平穩(wěn)，復(fù)合瑞芬太尼可能提供協(xié)同鎮(zhèn)靜的作用[13]。這種麻醉方案的優(yōu)點是在手術(shù)過程中將應(yīng)激反應(yīng)調(diào)控在允許的較低水平，并且可維持穩(wěn)定的血糖濃度和乳酸濃度，并可減少術(shù)后阿片類藥物的需求[14]。但右美托咪啶應(yīng)用于外科手術(shù)時需要仔細評估風(fēng)險與收益，在用于可能引起不良反應(yīng)的高危患者，例如合并心臟傳導(dǎo)阻滯或腎上腺皮質(zhì)功能減退的患者，可能造成術(shù)中低血壓或心動過緩[15]，需慎用，且其在血漿濃度較高時可能升高MAP。

綜上所述，右美托咪啶復(fù)合瑞芬太尼維持的全憑靜脈麻醉在BIS監(jiān)測下應(yīng)用于老年患者開腹手術(shù)，麻醉過程平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜深度充分，為老年患者全身麻醉的實施提供新的選擇。

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