王海寬 周軍德 遲強(qiáng)

營養(yǎng)不良是惡性腫瘤患者的常見癥狀之一，結(jié)直腸癌患者約39．3%存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)［1-2］。隨著年齡的增長，老年結(jié)直腸癌患者將面臨更多和更為復(fù)雜的營養(yǎng)問題，營養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)15% ～60%，并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率明顯高于其他年齡組［3］。所以評(píng)估老年結(jié)直腸癌患者的營養(yǎng)狀況，適時(shí)對(duì)患者進(jìn)行合理的營養(yǎng)干預(yù)，有著深遠(yuǎn)意義。目前用于老年結(jié)直腸癌患者的營養(yǎng)評(píng)估方法很多，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本文旨在通過聯(lián)合運(yùn)用NRS-2002及MNA-SF對(duì)125例老年結(jié)直腸癌患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，為營養(yǎng)治療提供依據(jù)，并探討NRS2002和MNA-SF與傳統(tǒng)營養(yǎng)評(píng)價(jià)方法的相關(guān)性。

資料和方法

一、一般資料

采用定點(diǎn)連續(xù)抽樣方法，收集2012年3月至2013年9月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科結(jié)直腸癌患者，符合入選條件患者的125例，其中男性79例，女性46例，平均年齡71．67±4．93歲(65～82歲)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥65歲，新入院患者，病理診斷為結(jié)直腸癌;(2)患者行限期手術(shù);(3)無嚴(yán)重的心肝腎等重要臟器疾病;(4)神志清楚，能進(jìn)行有效溝通;(5)告知患者后簽署知情同意。(6)未進(jìn)行過放化療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡＜65歲;(2)入院當(dāng)日出院或行急診手術(shù);(3)神志不清或昏迷患者;(4)曾進(jìn)行過放化療;(5)研究期間再次入院者;(6)嚴(yán)重心、肺、肝、腎臟疾患者;(7)住院期間轉(zhuǎn)科患者;(8)拒絕接受評(píng)定的患者。

二、研究方法

(一)MNA-SF法:采用MNA-SF量表進(jìn)行評(píng)定，問卷內(nèi)容由體重指數(shù)(BMI)、近3個(gè)月的體重下降情況、飲食變化、應(yīng)激或急性疾病情況、活動(dòng)能力和神經(jīng)精神疾病等六個(gè)問題組成。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，上述各項(xiàng)總分為14分。根據(jù)Rubenstein等［4］提出的標(biāo)準(zhǔn)，MNA-SF≥11分為營養(yǎng)良好，MNA-SF＜11分為營養(yǎng)不良。

(二)NRS2002法:采用歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)推薦的評(píng)估量表，NRS2002評(píng)分系統(tǒng)包含5項(xiàng)內(nèi)容，(1)原發(fā)疾病對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度;(2)近3個(gè)月體重的變化;(3)近一周飲食攝入量的變化;(4)BMI;(5)年齡≥70歲者，總評(píng)分加1分。依據(jù)Kyle分級(jí)，NRS＜3為無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，NRS≥3為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

(三)傳統(tǒng)營養(yǎng)的指標(biāo)

1．人體測(cè)量 測(cè)身高、體重并計(jì)算體重指數(shù)(BMI)。BMI為體重(kg)/身高(m2)。上臂圍(AC，用皮尺測(cè)上臂中點(diǎn)周徑)、小腿圍(CC，用皮尺測(cè)定腓腸肌中點(diǎn)周徑)。人體指標(biāo)測(cè)量均采用國家體育總局標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量前予以校正，測(cè)量3次取平均值。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查 抽取患者清晨空腹靜脈血，檢測(cè)血漿白蛋白，采用全自動(dòng)生化分析儀(AU2700，Olympus)測(cè)定;用全自動(dòng)細(xì)胞分析儀(SysmexXE-2100，Maker公司)測(cè)定血紅蛋白。

(四)質(zhì)量控制 提前培訓(xùn)研究人員，采用統(tǒng)一調(diào)查簡表進(jìn)行評(píng)定，并經(jīng)過預(yù)試驗(yàn)糾正并及時(shí)反饋問題。數(shù)據(jù)錄入采用雙錄入法，及時(shí)校對(duì)。患者入院次日清晨，免鞋，空腹測(cè)量身高和體重，采用BMI中國標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定［5］，如 BMI小于 20．5，結(jié)合臨床情況可判定為營養(yǎng)不良。BMI的測(cè)量精度為0．2 kg和0．5 cm。詳細(xì)記錄患者聯(lián)系方式，控制失訪率不高于20%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，行 χ2檢驗(yàn)，以 P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。χ2檢驗(yàn)用于不同營養(yǎng)評(píng)價(jià)方法的一致性檢驗(yàn)，χ2＜0．4 表示吻合程度較弱，0．4≤χ2＜0．7 表示吻合程度一般，以 χ2≥0．7表示吻合程度較強(qiáng)。Spearman相關(guān)分析(非參數(shù)檢驗(yàn))用于分析NRS2002及MNA-SF與傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果的相關(guān)性，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果與分析

一、營養(yǎng)不良情況檢測(cè)結(jié)果

以 BMI為標(biāo)準(zhǔn)，營養(yǎng)正常 63．2%(79/125)，營養(yǎng)不足30．0%(38/125)，超重 4．8%(6/125)，肥胖1．6%(2/125)。以 Alb為標(biāo)準(zhǔn)，營養(yǎng)不良 19．2%(24/125)，營養(yǎng)正常 75．2%(94/125)。根據(jù)NRS2002的評(píng)分，如不考慮患者因手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)，125例患者中存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS評(píng)分≥3分者)占32．8%(41/125)，依據(jù)NRS2002分值將患者分為無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組A組和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組a組。根據(jù)MNA-SF評(píng)分，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)59．2%(74/125)，依據(jù)MNA-SF分值將患者分為營養(yǎng)良好組B組和營養(yǎng)不良組b組。

二、NRS2002與MNA-SF一致性檢驗(yàn)結(jié)論

MNA-SF法與NRS2002法一致性檢驗(yàn)的 χ2=0．592，P ＜0．001，說明 MNA-SF 與 NRS2002 在老年結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)不良的診斷方面吻合程度一般。

三、NRS2002及MNA-SF與傳統(tǒng)營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性結(jié)果

根據(jù)Spearman相關(guān)分析，NRS2002與BMI、CC、AC、Alb、Hb呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系，MNA-SF 與 BMI、CC、AC、Alb、Hb呈顯著的正相關(guān)關(guān)系(P ＜0．05，見表1)。

表1 NRS2002及MNA-SF與傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)的相關(guān)性(n=125)

表2 不同NRS2002及MNA-SF分值時(shí)傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)變化(ˉx±s)

四、NRS2002和MNA-SF分值與營養(yǎng)指標(biāo)變化比較結(jié)果

隨著NRS2002評(píng)分值的變化，營養(yǎng)指標(biāo)BMI、CC、AC、Alb、Hb的A組明顯高于 a組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，隨著MNA-SF評(píng)分值的變化，營養(yǎng)指標(biāo)BMI、CC、AC、Alb、Hb的 B 組明顯高于 b組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，見表2)。

討 論

歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)營養(yǎng)篩選指南［6］建議所有患者在入院時(shí)接受營養(yǎng)評(píng)估，如果患者存在風(fēng)險(xiǎn)，即給與營養(yǎng)干預(yù)。因此，敏感、特異、易用的營養(yǎng)評(píng)估是臨床開展規(guī)范化營養(yǎng)支持的依據(jù)［7］。老年結(jié)直腸癌患者的生理和病理特點(diǎn)決定了該人群更容易發(fā)生營養(yǎng)不良［8］，合理的營養(yǎng)評(píng)估及營養(yǎng)治療能改善患者的營養(yǎng)狀況，提高對(duì)手術(shù)的耐受能力，有助于患者綜合生存質(zhì)量的提高，亦減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。值得注意的是，任何單一的方法都不能完全反映出被評(píng)估者的整體營養(yǎng)狀態(tài)，需要綜合多方面的評(píng)估結(jié)果。老年結(jié)直腸癌患者的營養(yǎng)評(píng)估應(yīng)綜合病史、傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)、營養(yǎng)評(píng)估工具，以評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)不良的類型和程度。

微型營養(yǎng)評(píng)估MNA開始于20世紀(jì)90年代初，由Vellas等創(chuàng)立和發(fā)展的一種營養(yǎng)評(píng)價(jià)方法。該法具有評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可靠、衡量尺度明確、操作簡便、花費(fèi)低廉和無需侵入性檢查等優(yōu)點(diǎn)，與傳統(tǒng)的營養(yǎng)評(píng)價(jià)方法有良好的線性相關(guān)性，目前在國外已廣泛用于老年人營養(yǎng)評(píng)價(jià)。2001年，Rubenstein等［4］在MNA的基礎(chǔ)上，又提出了微型營養(yǎng)評(píng)價(jià)精法(MNA-SF)，MNA-SF是簡化的MNA，是可靠的老年人營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)方法，問卷量表中只需測(cè)量BMI，耗時(shí)縮短至2 min，因此更適用于臨床。但需注意的是，MNA-SF敏感性低，可能會(huì)出現(xiàn)假陰性，所以當(dāng)MNA-SF分值在11～12分附近時(shí)，不能急于得出營養(yǎng)正常的結(jié)論，應(yīng)參考傳統(tǒng)營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)并動(dòng)態(tài)評(píng)估［9］。

NRS2002是ESPEN于2002年提出并推廣的營養(yǎng)篩查工具［10］，是國際上第一個(gè)循證醫(yī)學(xué)支持的營養(yǎng)評(píng)估工具，具有較好的可信度和可操作性，較高的敏感度和較低的假陽性率，不僅考慮手術(shù)對(duì)患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響，同時(shí)也將患者年齡考慮在其中更為全面。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦NRS2002為住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定的首選工具。NRS2002突出優(yōu)點(diǎn)在于能預(yù)測(cè)營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，并能前瞻性地動(dòng)態(tài)判斷患者營養(yǎng)狀態(tài)變化，便于及時(shí)反饋患者的營養(yǎng)狀況，為臨床營養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)。目前，NRS2002在歐洲已廣泛應(yīng)用，丹麥的研究［11］顯示，93．5% 以上的患者可使用 NRS2002。本研究中32．8%(NRS2002)的患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，與傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)的相關(guān)性一致，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

本研究綜合應(yīng)用NRS2002、MNA-SF及傳統(tǒng)營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，對(duì)新入院的老年結(jié)直腸癌患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估。結(jié)果表明，兩種方法與傳統(tǒng)營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)都有很好的相關(guān)性，說明兩種方法在反映營養(yǎng)不良及預(yù)測(cè)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)上都具有積極的意義，但因其敏感度不同，故NRS2002與MNA-SF的診斷吻合度一般，提示NRS2002對(duì)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見性可能更好。值得注意的是，MNA-SF和NRS2002都來源于歐洲，沒有考慮種族及文化差異，未考慮亞洲人群的飲食習(xí)慣［12］，故需進(jìn)一步本土化驗(yàn)證。本研究發(fā)現(xiàn)，BMI、AMC、CC、Alb和Hb在A組和a組間，B組和b組間有顯著性差異，表明這幾個(gè)傳統(tǒng)營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)可較敏感地反映出機(jī)體營養(yǎng)狀況。此外，本研究中絕大多數(shù)患者血清的Alb值正常，只有24例偏低(＜35 g/L)，占總研究總?cè)藬?shù)的19．2%，而且結(jié)果中MNA-SF與BMI、CC、AMC的相關(guān)性較強(qiáng)，與Alb的相關(guān)性較弱，說明在診斷患者有營養(yǎng)不良的可能時(shí)，人體測(cè)量的指標(biāo)可能更真實(shí)的反映患者早期營養(yǎng)狀況。

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