呂志武 呂成倩 溫霽峰 張永紅

一、臨床資料集治療過(guò)程

患者女性，57歲，因腹脹2月入院，入院后行腸鏡及超聲腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸粘膜下占位，大小約0．6×0．6 cm(圖1)，起源于粘膜肌層(圖2)，結(jié)腸粘膜下占位，結(jié)腸類癌可能。入院后行結(jié)腸ESD手術(shù)，因患者乙狀結(jié)腸腸管明顯扭曲，ESD手術(shù)時(shí)致腸管穿孔，瘺口約1 cm(圖3)。在透明帽輔助下用鈦夾夾閉瘺口，共使用鈦夾11枚，并用尼龍繩套扎鈦夾，閉合瘺口(圖4)。

圖1 結(jié)腸腫物患者行纖維結(jié)腸鏡檢查圖像，可見(jiàn)乙狀結(jié)腸粘膜下占位;圖2 結(jié)腸腫物患者超聲內(nèi)鏡檢查圖像，可見(jiàn)腫物起源于黏膜基層;圖3 結(jié)腸腫物患者行ESD手術(shù)過(guò)程中圖像，可見(jiàn)腸管瘺口;圖4 結(jié)腸腫物患者行ESD手術(shù)過(guò)程中圖像，可見(jiàn)用數(shù)枚鈦夾夾閉瘺口

圖5 結(jié)腸腫物患者穿孔48 h后再次行纖維結(jié)腸鏡檢查圖像，可見(jiàn)已取出鈦夾并用新型軟式內(nèi)窺鏡吻合夾系統(tǒng)夾閉瘺口;圖6 結(jié)腸腫物患者行新型軟式內(nèi)窺鏡吻合夾系統(tǒng)夾閉瘺口4 d后纖維結(jié)腸鏡檢查圖像，可見(jiàn)黏膜愈合良好;圖7 結(jié)腸腫物患者行新型軟式內(nèi)窺鏡吻合夾系統(tǒng)夾閉瘺口5 d后行下消化道泛影葡胺透視圖像，可見(jiàn)乙狀結(jié)腸中段及盲腸形態(tài)稍不規(guī)整，無(wú)造影劑外溢及腸腔狹窄

術(shù)后進(jìn)行腹腔置管沖洗，引流液為黃色，混有少量血液。此時(shí)查體患者有明顯壓痛及反跳痛，術(shù)后24 h行患者腹腔沖洗液仍為淡血性液體，且腹痛癥狀未見(jiàn)緩解，行全腹部CT示部分腸管擴(kuò)張積液、積氣，腹腔、盆腔多發(fā)鈣化灶。術(shù)后48 h，患者腹痛加重，再次行腸鏡檢查，在腸鏡下取出鈦夾，使用新型的軟式內(nèi)窺鏡吻合夾系統(tǒng)夾閉瘺口(圖5)，鏡下見(jiàn)瘺口，直徑約1．5 cm，周邊水腫，透過(guò)瘺口，可見(jiàn)腹腔脂肪，鏡下將吻合夾對(duì)準(zhǔn)瘺口，反復(fù)吸引見(jiàn)瘺口周邊粘膜完全吸入吻合夾前端帽內(nèi)，釋放吻合夾，見(jiàn)瘺口完全閉合，充氣后腸腔完全打開(kāi)，結(jié)束操作。術(shù)后繼續(xù)給予靜脈補(bǔ)液、抗炎、及腹腔沖洗等治療，夾閉術(shù)后1天患者腹痛明顯好轉(zhuǎn)，腹腔沖洗液為淡黃色澄清液體。術(shù)后3 d患者腹部軟，壓痛較前明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后4 d患者行腸鏡檢查可見(jiàn)吻合器存留，腸粘膜愈合良好，未見(jiàn)瘺口(圖6)。術(shù)后5 d行下消化道泛影葡胺透視示乙狀結(jié)腸中段及盲腸形態(tài)稍不規(guī)整，無(wú)造影劑外溢及腸腔狹窄(圖7)，囑患者進(jìn)流食，術(shù)后1 w患者排便正常，偶有腹脹，無(wú)發(fā)熱。術(shù)后病理回報(bào)為結(jié)腸血管球瘤。

二、討論

從患者腹部CT檢查提示患者既往可能是有腹腔結(jié)核，且腸管粘連，乙狀結(jié)腸扭曲較嚴(yán)重，加之乙狀結(jié)腸管壁薄，所以乙狀結(jié)腸粘膜下病變行ESD穿孔風(fēng)險(xiǎn)可能性大。既往發(fā)生此類情況，多數(shù)行外科開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡修補(bǔ)，對(duì)患者創(chuàng)傷較大，現(xiàn)在也有利用透明帽對(duì)內(nèi)鏡下腸穿孔進(jìn)行鈦夾夾閉治療，而這種方法費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，而且?jiàn)A閉閉合情況不確切。現(xiàn)在使用這種軟式內(nèi)窺鏡中的吻合夾系統(tǒng)治療穿孔，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，夾閉確切，術(shù)后恢復(fù)快，進(jìn)食早，為內(nèi)外科醫(yī)師提供了一種新型治療消化道瘺的方法。

［1］ 陳濤．醫(yī)源性結(jié)腸瘺13例的治療分析．河南外科學(xué)雜志．2010，16(5):76-77．

［2］ 李易，劉曉崗，李良平．透明帽輔助下鈦夾治療診斷性乙狀結(jié)腸穿孔一例．中華消化內(nèi)鏡雜志．2013，30(6):348．

呂志武，呂成倩，溫霽峰，等．應(yīng)用軟式內(nèi)窺鏡吻合夾系統(tǒng)治療ESD術(shù)后穿孔患者一例［J/CD］．中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2013，2(6):323-324．