李德珍，李 珊，劉 艷徐曉娟，吳光慧，索 鵬

(長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北荊州434000)

神經(jīng)外科患者中，因?yàn)轱B腦病變，昏迷患者多見(jiàn)，部分患者昏迷時(shí)間長(zhǎng)，為滿(mǎn)足其營(yíng)養(yǎng)需要，目前臨床工作中除了腸外營(yíng)養(yǎng)支持外，勻漿膳腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用廣泛。但在許多醫(yī)院，由于沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)科，勻漿膳飲食多為家庭自制，故質(zhì)量參差不齊，極不規(guī)范。故在臨床工作中，結(jié)合我院實(shí)際情況，為了保證此類(lèi)患者的營(yíng)養(yǎng)支持，我科采用規(guī)范化食譜及制作喂養(yǎng)表，發(fā)放給患者，監(jiān)督執(zhí)行，收到良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇我科2009年10月至2012年10月需要鼻飼的病人。入選標(biāo)準(zhǔn):鼻飼時(shí)間長(zhǎng)于20d;年齡大于20歲;除頭部外，無(wú)明顯其它重要臟器器質(zhì)性病變和嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)代謝疾病;生命體征平穩(wěn)。共入選48例，其中男33例，女15例。年齡20～65歲，平均年齡52.4歲。其中顱腦損傷者31例，腦腫瘤術(shù)后者3例，高血壓腦出血患者11例，腦動(dòng)脈瘤患者3例?；颊唠S機(jī)分為規(guī)范化自制勻漿膳食組 (實(shí)驗(yàn)組)和對(duì)照組各24例。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的鼻飼流質(zhì)飲食，醫(yī)護(hù)人員只給予常規(guī)的指導(dǎo)建議。

規(guī)范化自制勻漿膳食組 (實(shí)驗(yàn)組)由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情特點(diǎn)及能量需求，參考營(yíng)養(yǎng)學(xué)文獻(xiàn)制定規(guī)范的每日及每周食譜［1-2］，制定鼻飼喂養(yǎng)時(shí)間及劑量表發(fā)給患者看護(hù)人員，監(jiān)督勻漿膳食制作及喂養(yǎng)情況，填寫(xiě)每日?qǐng)?zhí)行表等。

勻漿膳食譜內(nèi)食材涵蓋:①谷類(lèi)及薯類(lèi);②動(dòng)物及蛋白性食物，包括肉、禽、魚(yú)、奶、蛋等;③豆類(lèi)及其制品;④蔬菜水果類(lèi);⑤純熱能食物，包括動(dòng)植物油、淀粉、食用糖和酒類(lèi)。還包括家居日常所用的調(diào)味品，攪拌機(jī)1臺(tái)。根據(jù)當(dāng)?shù)氐臅r(shí)令氣候及飲食習(xí)慣，并根據(jù)病人體重病情特點(diǎn)等營(yíng)養(yǎng)需求，計(jì)算能量需求后，制定指導(dǎo)食譜發(fā)放給患者家屬。例如某患者某天制作勻漿膳食的食譜為米飯150g、掛面50g，瘦肉50g、蛋白粉30g、植物油20g、魚(yú)100g、雞蛋100g、黃豆50g、牛奶200ml、豬肝150g、胡蘿卜150g、白菜200g、食鹽5g、香油5g。另外再準(zhǔn)備牛奶250ml、蘋(píng)果200g、香蕉100g，米湯200ml在勻漿膳喂食間期注入。

規(guī)范制作方法:谷類(lèi)食品制成稠狀物，按照100g加入溫水至200ml比例，浸均勻后開(kāi)始粉碎;雞蛋、肉類(lèi)、蔬菜、豆類(lèi)等煮熟后切碎，與糖、油、鹽等混合，然后用200ml牛奶與全部實(shí)物混合，裝入電動(dòng)攪拌機(jī)攪成勻漿。將二者混合再加水?dāng)嚢韫残纬杉s1500ml左右勻漿膳食，再次煮沸消毒后按照全日進(jìn)餐次數(shù)分裝于玻璃器皿中放入冰箱保存。早上做出1d的用量，每次喂食時(shí)取出1份加熱后胃注。蘋(píng)果、菠蘿切碎后直接榨汁加水成果汁喂入，每日保證200ml果汁。

患者按照喂養(yǎng)時(shí)刻及劑量表給予鼻飼，每日勻漿膳食4次，中間喂水及米湯果汁等。例如上例患者我們發(fā)放的時(shí)刻表為早上6時(shí)米湯200ml，8時(shí)勻漿膳300ml，10時(shí)水200ml，12時(shí)勻漿膳400ml，15時(shí)蘋(píng)果香蕉汁200ml，16時(shí)勻漿膳400ml，18時(shí)蔬菜汁200ml，20時(shí)勻漿膳400ml，22時(shí)牛奶200ml。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

兩組患者開(kāi)始鼻飼時(shí)及鼻飼第20天經(jīng)外周靜脈采血作實(shí)驗(yàn)室檢查，主要參考依據(jù):血清總蛋白、血紅蛋白及淋巴細(xì)胞總數(shù)，對(duì)兩組患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)。所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件經(jīng)兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者鼻飼開(kāi)始時(shí)所得值經(jīng)檢測(cè)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.05)，而第20天營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，兩組患者鼻飼后第20天，規(guī)范化勻漿膳組血清總蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)與對(duì)照組相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＜0.05)，規(guī)范勻漿膳組病人營(yíng)養(yǎng)狀況好于對(duì)照組。

表1 兩組患者鼻飼開(kāi)始及第20天時(shí)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

3 討 論

目前各級(jí)醫(yī)院神經(jīng)外科病人迅速增加，并且很多縣一級(jí)醫(yī)院開(kāi)始收治較多神經(jīng)外科昏迷病人，此類(lèi)病人多需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，而且早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持已得到廣泛的共識(shí)［3-4］。勻漿食物是可以根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)成份的糊狀濃流體食物，是長(zhǎng)期鼻飼患者較為理想的食物，目前在臨床上應(yīng)用極為廣泛，相對(duì)于醫(yī)用合成營(yíng)養(yǎng)素如能全力等，其價(jià)格低廉，制作過(guò)程并不復(fù)雜，在醫(yī)院及家庭中均可以配置。由于多種因素限制，作者所在這一地區(qū)三甲醫(yī)院及下屬縣市醫(yī)院，并沒(méi)有規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)科及營(yíng)養(yǎng)餐廳，此類(lèi)病人的飲食，需要由患者家屬家庭自己制作。

日常工作中，在科室有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，少數(shù)家屬精心配合制作，患者營(yíng)養(yǎng)狀況尚能維持，但有部分患者特別是許多縣級(jí)神經(jīng)外科轉(zhuǎn)往筆者醫(yī)院的鼻飼患者中，筆者發(fā)現(xiàn)多數(shù)合并營(yíng)養(yǎng)不良甚至重度營(yíng)養(yǎng)缺乏，在勻漿膳食譜選擇、制作過(guò)程、能量及微量元素供應(yīng)上不夠規(guī)范。詢(xún)問(wèn)發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者家屬對(duì)如何規(guī)范制作勻漿膳食及制定食譜并不知情，或者知之不全，他們亦渴望有一份明確的制定及執(zhí)行規(guī)范來(lái)指導(dǎo)其實(shí)踐，于是筆者形成了在神經(jīng)外科或部分患者家庭自己護(hù)理中給予規(guī)范化勻漿膳制作指導(dǎo)的這一想法。

筆者給每位實(shí)驗(yàn)組的患者先行評(píng)估，然后制定指導(dǎo)表發(fā)放給患者家屬，內(nèi)容包括:每日及每周食譜表、制作規(guī)范及要求、鼻飼時(shí)刻及劑量表、每日完成情況反饋表。這一全程的規(guī)范，對(duì)患者是一種基本的治療措施，可以提高工作效率，保證工作質(zhì)量。

根據(jù)規(guī)范勻漿膳食在科室的開(kāi)展，體會(huì)其優(yōu)點(diǎn)如下:①避免了許多患者飲食結(jié)構(gòu)的單一，利于營(yíng)養(yǎng)狀況的提升;②給患者家屬明確的制作規(guī)范，避免了飲食制作的盲目性、隨意性;③通過(guò)每日、每周的食譜制定，具有規(guī)范性、系統(tǒng)性，利于營(yíng)養(yǎng)均衡;④根據(jù)病情變化可對(duì)食譜作出相應(yīng)的調(diào)整，具有科學(xué)性;⑤家屬容易接受，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，因看護(hù)人員變換時(shí)，也能很快適應(yīng)膳食制作及喂養(yǎng);⑥通過(guò)每日計(jì)劃表格，對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督，可進(jìn)一步加強(qiáng)家屬執(zhí)行力;⑦對(duì)于我們制定的執(zhí)行方案，家屬有較高的執(zhí)行力度，通過(guò)對(duì)24例患者的執(zhí)行情況調(diào)查，其接受度在90%以上。

食譜制作的基本原則必須能提供足夠的能量和營(yíng)養(yǎng)素，食物多樣，食材安全，合理烹調(diào)及安排餐次，制作方案并不是一成不變，要根據(jù)患者病情特點(diǎn)，酌情調(diào)整劑量及能量譜，添加或減少微量元素的量等。每日給予鼻飼的量及時(shí)間劑量表亦須因人而異，故在初期制作規(guī)范化指導(dǎo)表格時(shí)，可能會(huì)有較大的困難。但初期經(jīng)過(guò)對(duì)制作過(guò)程嚴(yán)密的督導(dǎo)，加強(qiáng)看護(hù)，加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的觀(guān)察，都能順利度過(guò)初期的適應(yīng)期，后期工作量相對(duì)較小。

筆者認(rèn)為，上述規(guī)范化指導(dǎo)表與專(zhuān)業(yè)的營(yíng)養(yǎng)科指導(dǎo)表仍有很大的差距，故規(guī)范化勻漿膳食的制作在有條件的醫(yī)院仍應(yīng)為醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科根據(jù)病人個(gè)體的病情及營(yíng)養(yǎng)狀況量身定做，并定期會(huì)診給予調(diào)整能量供應(yīng)及膳食結(jié)構(gòu)，這可能更利于患者的疾病恢復(fù)。但在多數(shù)沒(méi)有設(shè)置營(yíng)養(yǎng)科的醫(yī)院，由鼻飼患者較多的部門(mén) (例如神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科，ICU等)根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)及資料文獻(xiàn)，制定適合患者的膳食配置食譜及鼻飼指導(dǎo)方法并不十分困難，對(duì)于患者在醫(yī)院的康復(fù)及部分院外家庭鼻飼患者等均有較好的幫助，值得推廣。

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