徐國(guó)良，楊立新，徐 卉，林淑梅

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部心血管內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130031)

艾司西酞普蘭和文拉法辛治療抑郁癥的有效性及安全性的Meta分析

徐國(guó)良，楊立新，徐 卉，林淑梅

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部心血管內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130031)

目的：利用Meta分析方法系統(tǒng)分析艾司西酞普蘭與文拉法辛治療抑郁癥的療效及安全性，為指導(dǎo)其臨床應(yīng)用提供參考。方法:計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館臨床對(duì)照試驗(yàn)資料庫(kù)(2012年第3期)、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)(1966-2012年9月)、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)(1948-2012年9月)、Ovid-medline全文數(shù)據(jù)庫(kù)(1966-2012年9月)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)(1989-2012年9月)。中國(guó)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)總庫(kù)(CNKI)(1979-2012年9月) 及萬方數(shù)字化期刊庫(kù)(1981-2012年9月)，按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇試驗(yàn)、評(píng)價(jià)試驗(yàn)質(zhì)量，手工檢索文獻(xiàn)，提取資料，并用RevMan 5.2.1軟件對(duì)所提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：初步檢索出共128篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)過逐步篩選最終納入15篇關(guān)于艾司西酞普蘭與文拉法辛治療抑郁癥的隨機(jī)對(duì)照研究。有效性，艾司西酞普蘭與文拉法辛治療抑郁癥的總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[χ2=2.56，df=14，P=1.00，Z=1.38(P=0.17)；95%CI (0.90，1.83) ]。安全性，艾司西普酞蘭治療抑郁癥不良反應(yīng)發(fā)生率低于文拉法辛[χ2=28.19，df=14，P=0.01，Z=3.16(P=0.002)；95%CI(0.50,0.85)]。結(jié)論：艾司西酞普蘭與文拉法辛治療抑郁癥具有相似的療效，但不良反應(yīng)的發(fā)生率低于文拉法辛。

艾司西酞普蘭；文拉法辛；抑郁癥；Meta分析

隨著生活和工作節(jié)奏的逐步加快,人們的精神壓力越來越大,抑郁癥的發(fā)病率快速上升[1]。新型的抗抑郁癥藥物(如艾司西酞普蘭和文拉法辛)因其具有選擇性抑制5-羥色胺或去甲腎上腺素(noradrenaline，NE)的獨(dú)特作用而逐步應(yīng)用于臨床。艾司西酞普蘭和文拉法辛均與5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體上的基本位點(diǎn)結(jié)合，艾司西酞普蘭還能與異構(gòu)的位點(diǎn)結(jié)合，具有雙重的5-羥色胺作用。艾司西酞普蘭與5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體上異構(gòu)的位點(diǎn)結(jié)合后，具有放大基本位點(diǎn)的作用，因此能更加有效、更加持久地抑制5-羥色胺的再攝取，故能產(chǎn)生較強(qiáng)的治療作用[2]。文拉法辛是一種強(qiáng)效5-羥色胺、去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑(selective serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors，SNRI)。對(duì)抑郁癥的療效已在國(guó)內(nèi)外較多的研究中得到證實(shí)[3]。艾司西酞普蘭與文拉法辛在臨床上的應(yīng)用已有一段時(shí)間，但尚無對(duì)該2種藥物的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，本研究對(duì)艾司西酞普蘭與拉法辛治療抑郁癥的療效及安全性進(jìn)行Meta分析，為其在臨床上的應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)內(nèi)外有關(guān)艾司西酞普蘭與文拉法辛治療抑郁癥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，檢索的文獻(xiàn)具有相似的研究方法，統(tǒng)一的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。納入研究文獻(xiàn)中的患者符合《中國(guó)精神障礙診斷分類與標(biāo)準(zhǔn)》 (第3版)中抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。治療組患者應(yīng)用艾司西酞普蘭，對(duì)照組患者應(yīng)用文拉法辛，排除聯(lián)合用藥及非隨機(jī)對(duì)照的研究。采用Hamiton抑郁量表17項(xiàng)版本(HAMD) 評(píng)定療效，用副反應(yīng)量表(TESS) 評(píng)定不良反應(yīng)[5]。

1.2 檢索策略 按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊(cè)5.2.1的要求計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館臨床對(duì)照試驗(yàn)資料庫(kù)(2012年第3期)、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)(1966-2012年9月)、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)(1948-2012年9月)、Ovid-medline全文數(shù)據(jù)庫(kù)(1966-2012年9月)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)(1989-2012年9月)、中國(guó)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)總庫(kù)(CNKI)(1979-2012年9月) 及萬方數(shù)字化期刊庫(kù)(1981-2012年9月)，中文檢索詞：艾司西酞普蘭、文拉法辛和抑郁；英文檢索詞：escitalopram、venlafaxine和depression等。對(duì)檢索到的文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及引文進(jìn)行追溯性檢索進(jìn)行補(bǔ)充。

1.3 納入文獻(xiàn)的選擇 根據(jù)納入的標(biāo)準(zhǔn)選擇文獻(xiàn)，由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立閱讀所獲文獻(xiàn)，意見不統(tǒng)一時(shí)討論解決。

1.4 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 使用Jadad制定的量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。計(jì)分為1，1分或2分的試驗(yàn)視為低質(zhì)量，3～5分為高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立輸入數(shù)據(jù)，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)RevMan (Review Manager)5.2.1專用軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。依據(jù)納入文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)，通過RevMan 5.2.1繪制漏斗圖分析可能存在的發(fā)表偏倚。①異質(zhì)性檢驗(yàn)：納入研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α =0.10；用I2評(píng)估異質(zhì)性大小，I2≤50%表明異質(zhì)性較小，I2gt;50%表明研究結(jié)果間存在高度異質(zhì)性。②選擇統(tǒng)計(jì)模型：若研究間無異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并從試驗(yàn)質(zhì)量、藥物療程和劑量等方面進(jìn)行亞組分析以探討產(chǎn)生異質(zhì)性的原因。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 檢索出相關(guān)文獻(xiàn)128篇，經(jīng)過篩選有15篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)[6-20]。應(yīng)用艾司西酞普蘭及文拉法辛治療抑郁癥各為561例，其中應(yīng)用艾司西酞普蘭有效492例，無效69例；應(yīng)用文拉法辛有效476例，無效85例。各納入研究的基本特征見表1。

2.2 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià) 入選的15篇文獻(xiàn)研究設(shè)計(jì)類型均為RCT；所有文獻(xiàn)Jadad評(píng)分2分為5篇，3分為6篇，4分為4篇。

2.3 合并分析的有效性 同質(zhì)性檢驗(yàn)：I2=0%，表明研究間具有同質(zhì)性，故應(yīng)用固定效應(yīng)模型分析法進(jìn)行計(jì)算匯總統(tǒng)計(jì)量， 結(jié)果顯示：2種藥物的治愈率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[χ2=2.56，df=14，P=1.00，Z=1.38(P=0.17)；95%CI (0.90，1.83)]，表明應(yīng)用艾司西酞普蘭治療抑郁癥具有與文拉法辛相似的療效。

表1 納入研究的基本特征

圖1 2組患者有效性比較的森林圖

2.4 合并分析的安全性 同質(zhì)性檢驗(yàn)：I2=50%。表明研究間具有同質(zhì)性，故應(yīng)用固定效應(yīng)模型分析法進(jìn)行計(jì)算匯總統(tǒng)計(jì)量[Z=3.16(P=0.002)；95%CI (0.50,0.85)],治療組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05，圖2)。通過Meta分析發(fā)現(xiàn)：15篇文獻(xiàn)中2組藥物均存在不同程度的不良反應(yīng)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，艾司西酞蘭組較文拉法辛組不良反應(yīng)發(fā)生率低，2組患者主要不良反應(yīng)是惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、口干和便秘等，艾司西酞普蘭組患者不良反應(yīng)還包括厭食，文拉法辛組不良反應(yīng)還包括瞌睡和心悸等。2組患者不良反應(yīng)輕微，都能耐受，無因不良反應(yīng)退出試驗(yàn)者。

圖2 2組患者安全性比較的森林圖

2.5 偏倚的評(píng)價(jià) 通過漏斗圖發(fā)現(xiàn)本組資料尚存在一定的發(fā)表偏倚(圖3和4)。

圖3 2組患者有效性比較的漏斗圖

Fig.3 Funnel plots of efficacy of patients in two groups

圖4 2組患者安全性比較的漏斗圖

Fig.4 Funnel plots of safety of patients in two groups

3 討 論

艾司西酞普蘭是R，S-西酞普蘭的活性S-對(duì)映體，2002年8月在美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)上市，其主要藥理作用可能是通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元對(duì)5-羥色胺的再攝取，增強(qiáng)5-羥色胺能的功能而起到抗抑郁作用[21]。文拉法辛是一種SNRI，在國(guó)內(nèi)外諸多抑郁癥治療的研究中證實(shí)其有效[22]。在治療抑郁癥的臨床實(shí)踐中，患者依從性差，近1/3的患者治療第1個(gè)月即中斷應(yīng)用抗抑郁癥藥。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑是應(yīng)用最廣泛的抗抑郁癥藥，而艾司西酞普蘭是選擇性最強(qiáng)的。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果可以看出艾司西酞普蘭在療效方面與文拉法辛相當(dāng)，在服用艾司西酞普蘭及文拉法辛治療抑郁癥方面，能達(dá)到長(zhǎng)期緩解，減少?gòu)?fù)發(fā)和患者的痛苦。艾司西酞普蘭在不良反應(yīng)方面優(yōu)于文拉法辛。2種藥物主要不良反應(yīng)是惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、口干和便秘等，艾司西酞普蘭組患者不良反應(yīng)還包括厭食，文拉法辛組患者不良反應(yīng)還包括瞌睡和心悸等。2組患者不良反應(yīng)輕微，均能耐受，無因不良反應(yīng)退出試驗(yàn)者。從整體上看，本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量較好(Jadad計(jì)分2～4分)，其中有5篇文獻(xiàn)為低質(zhì)量文獻(xiàn)(Jadad計(jì)分2分)，11篇文獻(xiàn)為高質(zhì)量文獻(xiàn)(Jadad計(jì)分3或4分)，故對(duì)臨床用藥有一定的指導(dǎo)意義。本研究是循證醫(yī)學(xué)治療抑郁癥的積極探討，為臨床指導(dǎo)用藥提供了科學(xué)可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究中的研究成果漏斗圖發(fā)現(xiàn)存在一定的發(fā)表偏倚,其原因?yàn)橛薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究結(jié)果更容易發(fā)表，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究結(jié)果不易發(fā)表或被退稿[23]。Meta分析本身存在文獻(xiàn)報(bào)道偏倚、混雜偏倚和分析方法本身尚存在一定的不足之處，在醫(yī)學(xué)科研中應(yīng)合理運(yùn)用Meta 分析方法，進(jìn)一步進(jìn)行大規(guī)模的多中心、隨機(jī)、雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以證實(shí)[24]。故臨床應(yīng)用過程中一定要慎重，綜合分析后加以采納。

[1] van Ameringen M,Mancini C,Patterson B,et al.Pharmacotherapy for social anxiety disorder: an update[J].Isr J Psychiatry Relat Sci,2009,46(1):53-61.

[2] Chen F,Larsen MB,Sánchez C,et al.The S-enantiomer of R,S-citalopram,increases inhibitor binding to the human serotonin transporter by an allosteric mechanism.Comparison with other serotonin transporter inhibitors [J].Eur Neuropsychopharmacol,2005,15(2):193-198.

[3] Wellington K,Perry CM.Venlafaxine extended-release: a review of its use in the management of major depression[J].CNS Drugs,2001,15(8):643-669.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國(guó)精神障礙診斷分類與標(biāo)準(zhǔn)[M].濟(jì)南:山東科技出版社,2001:118-119.

[5] 張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè)[M].湖南:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1998:121-127.

[6] 雷 彤，尋知元，曹 江,等.艾司西酞普蘭與文拉法辛治療抑郁障礙的對(duì)照研究[J].精神醫(yī)學(xué)雜志,2008,21(6): 406-408.

[7] 葉建飛,江紅霞.艾司西酞普蘭與文拉法辛治療抑郁癥對(duì)照研究[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2008,18(3):155.

[8] 趙海英.艾司西酞普蘭與文拉法辛治療抑郁癥對(duì)照研究[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2008，18(5):343-344.

[9] 劉 珊，田 博.艾司西酞普蘭治療抑郁癥對(duì)照研究[J].精神醫(yī)學(xué)雜志,2008,21(4) :271-272.

[10]李建華,陳海支,林 敏,等.艾司西酞普蘭與文拉法辛治療難治性抑郁癥的對(duì)照研究[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，28(10)：1277-1278.

[11]孫賡冰.艾司西酞普蘭和文拉法辛緩釋劑治療抑郁癥的療效及耐受性比較[J].中國(guó)藥業(yè),2010,19(5):56-57.

[12]王鶴秋,任志斌,王素珍.艾司西酞普蘭與文拉法辛緩釋劑治療抑郁癥的比較研究[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2011，16(10): 1174-1178.

[13]王 高.艾司西酞普蘭與文拉法辛緩釋劑治療抑郁癥療效比較[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(21):73-74.

[14]王永學(xué),趙順來,馬 衡.艾司西酞普蘭與文拉法辛治療老年抑郁癥對(duì)照研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(18):47-48.

[15]邱述領(lǐng)，王佳佳，周保衛(wèi).艾司西酞普蘭治療老年抑郁癥的對(duì)照研究[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2011,23(6)：664-665.

[16]李士杰,陸德寶,張貴杰,等.艾司西酞普蘭與文拉法辛治療老年抑郁障礙的療效比較[J].中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2012,21(1):30-32.

[17]任智勇,王斌紅,楊保勝.艾司西酞普蘭與文拉法辛治療老年抑郁癥的臨床對(duì)照研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2012，10(8):1015-1016.

[18]余新良.艾司西酞普蘭與文拉法辛治療首發(fā)抑郁癥療效分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2012,28(14):2111-2113.

[19]許方義.艾司西酞普蘭治療抑郁癥的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2012,2(10):80-83.

[20]林天明,黃勁松.國(guó)產(chǎn)艾司西酞普蘭與文拉法辛緩釋劑治療抑郁癥的對(duì)照研究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012,19(16)：85-87.

[21]Wellington K,Perry CM.Venlafaxine extended-release: a review of its use in the management of major depression[J].CNS Drugs,2001,15(8):643-669.

[22]M?rk A,Kreilgaard M,Sánchez C.The R-enantiomer of citalopram counteracts escitalopram-induced increase in extracellular 5-HT in the frontal cortex of freely moving rats[J].Neuropharmacology,2003,45(2):167-173.

[23]王家良.循證醫(yī)學(xué)[M].北京:人民出版社,2010:61.

[24]Tonelli MR.The limits of evidence based medicine [J].Respir Care,2001,46(12):1435-1440.

Meta-analysisoneffectivenessandsafetyofescitalopramandvenlafaxineintreatmentofdepression

XU Guo-liang，YANG Li-xin，XU Hui，LIN Shu-mei

(Department of Cardiology，Second Part of First Hospital，Jilin University，Changchun 130031，China)

ObjectiveTo analyze the effectiveness and safety of escitalopram and venlafaxine in treatment of depression with Meta-analysis and to provide reference for their application in clinic.MethodsComputer search was performed using the Cochrane Central Register of Controlled Trial(Issue 3,2012)，Embase(1966 to 2012.09),PubMed(1948 to 2012.09),Ovid-medline(1966 to 2012.09),VIP(1989 to 2012.09)，CNKI(1979 to 2012.09 and WanFang(1981-2012.09),and the randomized controlled trials (RCTs) were collected,then the retrieved studies according to predefined inclusion and exclusion criteria were screened,and the quality of included studies was evaluated and RevMan 5.2.1 software was used for Meta-analysis.ResultsA total of 128 articles were found and 15 of which were finally included.There was no significant difference of effectiveness between escitalopram and wenlafaxine in treatment of depression,χ2=2.56，df=14，P=1.00，Z=1.38(P=0.17)；95%CI (0.90，1.83). The incidence of adverse reaction of escitalopram in treatment of depression was lower than that of venlafaxine,χ2=28.19，df=14，P=0.01，Z=3.16(P=0.002)；95%CI (0.50,0.85).ConclusionEscitalopram has the similar effectiveness with venlafaxine in treatment of depression,but its incidence of adverse reaction is lower than estazolam.

escitalopram ；venlafaxine；depression；Meta-analysis

1671-587Ⅹ(2013)05-0970-05

10.7694/jldxyxb20130523

2013-04-12

吉林省科技廳科研基金資助課題(20110706)

徐國(guó)良(1972-)，男，吉林省長(zhǎng)春市人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事心血管內(nèi)科基礎(chǔ)、臨床及相關(guān)學(xué)科循證醫(yī)學(xué)的研究。

林淑梅(Tel：0431-84808228，E-mail:13756661691@163.com)

R749.42

A