周遠忠，羅 毅，雷鵬遠，瞿 彬，申旭波

(1．遵義醫(yī)學(xué)院 公共衛(wèi)生學(xué)院，貴州遵義 563099;2．遵義市衛(wèi)生局，貴州遵義 563000;3．遵義市疾病預(yù)防控制中心，貴州遵義 563000)

對結(jié)核病患者的接觸者進行調(diào)查和檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)潛伏結(jié)核感染及活動性結(jié)核病人并及時進行治療，預(yù)防其成為新的傳染源，是控制結(jié)核疫情的重要手段［1－2］。其中，痰涂片陽性肺結(jié)核病人是結(jié)核病最主要的傳染源。一個涂片陽性肺結(jié)核病人如果得不到處理與控制，平均一年中可傳染10～15人，被感染者一生中發(fā)生結(jié)核病的可能性約為5% ～10%［3］。因此，檢查涂陽肺結(jié)核病人的接觸者是早期發(fā)現(xiàn)、及時治療病人的重要手段，對于控制高疫情地區(qū)，尤其是低收入高疫情地區(qū)的結(jié)核病疫情具有重要意義［4］。

我國對接觸者的調(diào)查主要是針對涂陽肺結(jié)核病人的密切接觸者。衛(wèi)生部于2006年印發(fā)224號文件［3］要求對新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者的密切接觸者進行檢查，并制定了“新登記涂陽肺結(jié)核病人密切接觸者檢查指南”(以下簡稱“指南”)。然而，該項工作執(zhí)行情況如何，執(zhí)行中存在哪些問題等尚未見報道?我們擬在貧困高結(jié)核疫情地區(qū)，從接觸者檢查工作實施方的角度，分析該項工作開展情況及機構(gòu)、政策、人員等方面的影響因素，為提高“涂陽肺結(jié)核病人密切接觸者檢查”工作質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1．1 對象 西部某市各區(qū)縣疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所(中心)的業(yè)務(wù)主管或業(yè)務(wù)骨干。

1．2 調(diào)查方法 采用自行設(shè)計的登記表，由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)生調(diào)查員深入各區(qū)縣、了解各結(jié)核病防治所人員構(gòu)成、密切接觸者檢查工作量、專項經(jīng)費運行、工作考核等情況;并采用自行設(shè)計的訪談提綱，深入了解涂陽肺結(jié)核密切接觸者檢查的具體措施、效果、存在問題及改進建議。

1．3 統(tǒng)計描述 調(diào)查問卷采用EPIdata 3．02雙錄入并建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 18．0軟件進行統(tǒng)計描述。分類變量資料采用率或構(gòu)成比進行描述。訪談錄音分別由兩人獨立提取主要觀點，將兩人提取一致的觀點在文章中予以集中描述。

2 結(jié)果

2．1 結(jié)核病防控專職人員構(gòu)成情況 (見表1)該市戶籍人口764萬，結(jié)核病專職防控人員只有88人(含編制外人員26人)，每10萬人有1.15名專職結(jié)核病防控人員;其中男性占47.7%，女性占52.3%;30歲以下占 27.3%，30至 49歲的占56.7%，50歲以上者16.0%;臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)占39.8%，預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)占 19.3%，醫(yī)學(xué)檢驗占6.8%，其他占34．1%;中專及以下占42.1%，?？普?8.4%，本科占29.5%;中高級職稱占15.9%，初級職稱占72.8%，無職稱的占11.3%。

2.2 該市涂陽肺結(jié)核密切接觸者檢查相關(guān)情況該市(參考2011年數(shù)據(jù))年新發(fā)涂陽肺結(jié)核病人數(shù)2311人，按“指南”篩查涂陽肺結(jié)核病人接觸者中有疑似癥狀者的要求(本市要求平均每例涂陽肺結(jié)核患者至少篩查1名接觸者)，實際篩查接觸者2889人，平均每例涂陽病人篩查1.25例接觸者。接觸者中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人299例(檢出率為10.4%)。其中，篩查無癥狀的接觸者2683人，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人167例(檢出率為6.22%);篩查有癥狀者人數(shù)為206人，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人132例(檢出率為64.08%)。

該市接受檢查的密切接觸者每人補助20元(交通補助5元及檢查補助15元);無專職從事密切接觸者檢查人員，結(jié)防所工作人員年人均承擔(dān)的密切接觸者調(diào)查工作量為32.8人次。

表1 該市結(jié)核病防控專職人員基本構(gòu)成情況

2.3 結(jié)防所工作人員訪談?wù)?認為本地肺結(jié)核高患病率的主要原因是什么?①經(jīng)費投入不足，病人經(jīng)濟條件差;②不規(guī)范治療及耐藥;③結(jié)核患者病情稍有好轉(zhuǎn)就外出務(wù)工，無法追蹤管理及督導(dǎo);④醫(yī)院與疾控之間合作溝通不暢，造成病人治療與管理不善。

對涂陽肺結(jié)核患者密切接觸檢查工作是如何宣傳的?①病人就診時，門診醫(yī)師發(fā)放密切接觸者須知，愛心聯(lián)系卡等宣傳資料;②每年3月24日結(jié)核病宣傳日以各種形式宣傳相關(guān)結(jié)核病防治相關(guān)知識;③培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)師;④結(jié)防科對部分企業(yè)，學(xué)校等進行結(jié)防講座。

涂陽肺結(jié)核密切接觸者檢查工作具體開展情況如何?①宣傳防治知識，動員接觸者自覺到結(jié)核門診接受篩查;②對有癥狀的接觸者進行痰涂片和胸片檢查;③把衛(wèi)生室動員涂陽肺結(jié)核患者家屬作篩查列入鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室年度工作考核范圍。

涂陽肺結(jié)核密切接觸者檢查工作存在哪些問題?①對密切接觸者中有肺結(jié)核相關(guān)癥狀者進行檢查。但由于經(jīng)費支持不夠(人均結(jié)核防治經(jīng)費不到0.3元)，專職人員不夠(平均每人服務(wù)近10萬群眾)，所以未檢查無癥狀的密切接觸者;②由于宣傳不夠(宣傳資料單一，品種少，數(shù)量少，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)張貼一張)，人們對該項工作的重要性認識不夠，對結(jié)核病的忌諱，部分密切接觸者不愿意接受篩查。

3 討論

該市戶籍人口764萬，結(jié)核疫情高發(fā)，但專業(yè)的結(jié)核病防治工作人員只有88人，其中還包含編制外的26人，初級職稱或無職稱的人數(shù)超過84%，中專及以下學(xué)歷的占42.1%，人均服務(wù)群眾約10萬人，表明該地區(qū)結(jié)核病防治專業(yè)人員數(shù)量嚴(yán)重短缺，素質(zhì)亟待提高。

涂片陽性肺結(jié)核病人如果得不到處理與控制，平均一年中可傳染10～15人［3］，并且絕大多數(shù)接觸者感染結(jié)核桿菌后患病可能不表現(xiàn)出臨床癥狀或癥狀不明顯，因此通過詢問涂陽肺結(jié)核病人其密切接觸者是否有肺結(jié)核可疑癥狀然后動員有可疑癥狀者接受檢查，會導(dǎo)致較高的漏檢率。我們的調(diào)查數(shù)據(jù)也顯示，無癥狀的接觸者中的結(jié)核檢出率高達6.22%，遠遠高于一般人群中的檢出率0.46%［5］。據(jù)此推測，現(xiàn)行“指南”中“調(diào)查詢問涂陽肺結(jié)核病人其密切接觸者是否有肺結(jié)核可疑癥狀，并通知有肺結(jié)核病可疑癥狀的密切接觸者到結(jié)防機構(gòu)進行檢查”的檢查程序，及本調(diào)查地區(qū)在實際執(zhí)行中要求平均每例涂陽肺結(jié)核病人檢查1例接觸者的要求，均有待商榷。筆者認為需要在以后的工作中完善檢查程序，擴大檢查對象范圍。

由于尚無其他地區(qū)對該項工作執(zhí)行情況的報道，筆者無法對該項工作執(zhí)行質(zhì)量進行橫向比較，但據(jù)Eryong Liu等人的報道［6］，對于調(diào)查人數(shù)，在校中學(xué)生肺結(jié)核病人平均每例的接觸者調(diào)查少的只有22.7例，多的高達658人;對于調(diào)查范圍，在校中學(xué)生肺結(jié)核病人有的只調(diào)查了同班同學(xué)，有的則調(diào)查了同班、同寢室、同年級及家庭成員;而接觸者中活動性結(jié)核檢出率則介于0至11.8%之間，體現(xiàn)出了各地在執(zhí)行該項工作的隨意性。因此，筆者認為“指南”有待進一步完善檢查項目、明確檢查對象，規(guī)范檢查程序。

我們也注意到，在疫情高發(fā)的西部貧困地區(qū)，由于經(jīng)費支持不夠(人均結(jié)核防治經(jīng)費不到0.3元)，專業(yè)人員數(shù)量不足，宣傳力度不夠，結(jié)核患者人數(shù)眾多且多為貧困群眾，我們推測，如果“指南”進一步規(guī)范了檢查程序，擴大了檢查范圍，在實際執(zhí)行中可能會面臨很大困難。因此，在未來的工作和研究中，需要進一步確定涂陽肺結(jié)核病人中高危害性患者，針對其接觸者進行重點的檢查和控制;也需要衛(wèi)生行政部門在政策、人員和經(jīng)費等方面的支持同步跟上，以免該項工作流于形式。

當(dāng)然，影響該項工作的因素還有肺結(jié)核病人及接觸者的就醫(yī)行為，疾病負擔(dān)，社會恥辱感、經(jīng)濟狀況、結(jié)核病認知等因素，由于篇幅限制，將另文報道。

［1］Marks S M，Taylor Z，Qualls N L，et al．Outcomes of contact investigations of infectious tuberculosis patients［J］．Am J Respir Crit Care Med，2000，62(6):2033 －2038．

［2］U．S．CDC．Guidelines for the investigation of contacts of persons with infectious Tuberculosis［EB/OL］．(MMWR2005，54［No．RR －15］)．Available at:http://www．cdc．gov/mmwr/pdf/rr/rr5415．pdf．

［3］衛(wèi)生部辦公廳．衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)結(jié)核病防治工作“五率”相關(guān)技術(shù)方案的通知(下)［J］．中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2007，14(5):3 －4．

［4］Morrison J，Pai M，Hopewell P C．Tuberculosis and latent tuberculosis infection in close contacts of people with pulmonary tuberculosis in low－income and middle－income countries:a systematic review and meta － analysis［J］．Lancet Infect Dis，2008，8(6):359 －368．

［5］中國疾病預(yù)防控制中心．全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果簡介［J］．中國結(jié)核病預(yù)防控制，2011，117:14－16．

［6］Liu E Y，Cheng S M，Wang X J，et al．A systematic review of the investigation and management of close contacts of tuberculosis in China［J］．Journal of Public Health，2010，32(4):461–466．