基于臨床科研一體化平臺兒童肺炎中醫(yī)內(nèi)外合治對主癥影響的前瞻性研究

魏巍， 白曉紅， 王雪峰， 吳振起， 王文麗， 趙雪， 王建華， 李巖， 黃春艷， 張哲

肺炎是小兒時期常見的呼吸系統(tǒng)疾病。中醫(yī)藥對肺炎的診治自古以來就有獨(dú)到的認(rèn)識，如何通過中醫(yī)綜合治療減少主癥持續(xù)時間，增強(qiáng)療效，防止復(fù)發(fā)，是現(xiàn)代兒科臨床工作者普遍關(guān)注的問題。自國家中醫(yī)臨床基地兒童肺炎重點(diǎn)病種研究以來，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院又承擔(dān)了中國中醫(yī)科學(xué)院劉保延院長主持的基地臨床科研一體化系統(tǒng)（以下簡稱為共享系統(tǒng)）的建設(shè)，利用這個平臺，開展了中醫(yī)藥內(nèi)外合治治療兒童肺炎的臨床研究，取得一定進(jìn)展，現(xiàn)將其結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為2012－12－24／2013－05－14遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科病房住院的229例肺炎患兒。根據(jù)是否應(yīng)用中醫(yī)內(nèi)外合治法分為觀察組和對照組，觀察組（使用中醫(yī)內(nèi)外合治法）184例，對照組未使用中醫(yī)內(nèi)外合治法（未使用院內(nèi)制劑小兒清肺合劑或未使用中醫(yī)外治法敷胸散都?xì)w為對照組）48例，見表1。兩組患兒年齡、病程、性別、病情等方面差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1994年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會提出的《社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南（草案）、2007年兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南試行上［1］、下［2］中肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1994年國家中醫(yī)藥管理局的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］及“十一五”規(guī)劃教材《中醫(yī)兒科學(xué)》肺炎喘嗽中常證（風(fēng)熱閉肺、痰熱閉肺、毒熱閉肺證）［4］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合西醫(yī)兒童支氣管肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合中醫(yī)肺炎喘嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡在1～14歲；（4）理解并知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；（2）毛細(xì)支氣管炎；（3）正在參與兒童肺炎其他臨床試驗(yàn)或臨床研究者。

1.5 治療方法 兩組均采用西醫(yī)抗炎對癥治療，根據(jù)中醫(yī)辨證治療口服院內(nèi)制劑小兒清肺合劑、化痰散等。觀察組使用中醫(yī)內(nèi)外合治法（口服中藥同時配合敷胸散或穴位貼外用），對照組未使用中醫(yī)內(nèi)外合治法（只口服中藥或只中藥外敷）。如應(yīng)用外治法治療中出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，可采用院內(nèi)制劑一效散改善皮膚刺激癥狀。

1.6 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計分析應(yīng)用中醫(yī)內(nèi)外合治療法對主癥持續(xù)時間的影響，對所有患兒使用的中藥及主癥進(jìn)行聚類分析，觀察藥物之間、藥物與主癥之間關(guān)系。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行處理。滿足正態(tài)分布的計量資料用t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布的計量資料用秩和檢驗(yàn)，找尋藥物關(guān)系及藥物與主癥關(guān)系使用相關(guān)分析及系統(tǒng)聚類。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒主癥消失時間 見表2。

表2 兩組患兒主癥消失時間（珚±s，d）

表2 兩組患兒主癥消失時間（珚±s，d）

注：咳嗽至出院仍未消失按照住院時間計算

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表2說明，兩組在發(fā)熱、咳嗽、咯痰、氣促、住院時間方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在肺部啰音持續(xù)時間方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 中藥應(yīng)用與主癥相關(guān)性分析 將所有病例使用的中藥及肺炎主癥兩兩進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果見表2。

表2 使用的中藥之間、中藥與主癥之間Pearson相關(guān)性分析

表2說明，敷胸散與穴位帖的使用、小兒清肺合劑與敷胸散的使用、小兒清肺合劑與化痰散的使用、一效散與敷胸散的使用、敷胸散與小兒清肺合劑的使用均有一定的關(guān)系，為相關(guān)的固定搭配；藥物與癥狀之間無明顯相關(guān)組合，但啰音與痰消失時間密切相關(guān)，且為正相關(guān)，說明啰音持續(xù)時間長的病例痰消失時間也較長。

2.3 中藥關(guān)系、中藥與主癥關(guān)系的聚類分析 將所有使用的中藥與主癥消失情況做聚類分析，得出藥物之間、藥物與主癥之間關(guān)系的樹狀圖。小兒清肺合劑、化痰散、穴位帖、敷胸散、喜炎平注射液為一類，其使用頻率較接近，可看做是治療肺炎的核心用藥；地榆升白片到養(yǎng)陰清肺合劑為一類，其使用頻率較接近，均不是特別常用且相關(guān)性不大；主癥中痰與啰音可歸為一類，說明痰消失時間長的病例啰音消失時間也較長，但所有藥物對某個主癥的影響并不大。見圖1。

3 討論

臨床科研一體化系統(tǒng)是國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于基地“一體兩翼”建設(shè)發(fā)展重大技術(shù)決策下所建立的，是在人機(jī)結(jié)合、以人為主的思路指導(dǎo)以數(shù)據(jù)倉庫為核心，建立起的存儲、利用和挖掘海量臨床數(shù)據(jù)的中醫(yī)臨床研究平臺，此平臺由臨床數(shù)據(jù)前處理平臺、臨床數(shù)據(jù)整理分析與展示平臺、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析與數(shù)據(jù)挖掘平臺所組成。主要解決對海量臨床數(shù)據(jù)整理、展示、對數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析與描述以及對隱性知識的挖掘等［5］。該平臺通過北京安博維科技有限公司與中國中醫(yī)科學(xué)院聯(lián)合研發(fā)的臨床科研一體化病例采集系統(tǒng)，為中醫(yī)臨床研究提供了一種獲得基于臨床診療實(shí)際數(shù)據(jù)的手段或工具，是獲得規(guī)范、客觀數(shù)據(jù)的重要技術(shù)平臺。只需通過簡單的解析操作，便可把必要信息變成數(shù)據(jù)表格導(dǎo)入數(shù)據(jù)倉庫，用于數(shù)據(jù)挖掘及統(tǒng)計分析。該平臺的搭建主要由中國中醫(yī)科學(xué)院、北京交通大學(xué)及安博維公司提供技術(shù)支持，并培訓(xùn)基地相關(guān)科室人員使用維護(hù)。

自基地建設(shè)以來，本院陸續(xù)開展并完善了肺炎喘嗽的中醫(yī)特色療法，如：中藥敷胸散外敷療法，其能明顯促進(jìn)肺部水泡音的吸收，大大縮短肺炎的病程。該療法作為國家十五攻關(guān)項(xiàng)目“肺炎證治規(guī)律的研究”中部分研究內(nèi)容，經(jīng)8家醫(yī)院兒科的臨床驗(yàn)證，療效確切。采用止咳貼穴位貼敷療法，根據(jù)患兒不同證候表現(xiàn)辨證施穴，通過刺激人體經(jīng)穴，激發(fā)經(jīng)絡(luò)功能，調(diào)和氣血，改善血液循環(huán)，促進(jìn)和調(diào)整機(jī)體免疫機(jī)能，調(diào)動人體內(nèi)在的整體調(diào)節(jié)能力，從而達(dá)到內(nèi)病外治，止咳化痰平喘的目的。臨床除用于肺炎患兒，還廣泛應(yīng)用于治療急性呼吸道感染、支氣管炎、哮喘，尤其對于抗生素?zé)o效的咳嗽，效果較好。本研究結(jié)果說明，有無中醫(yī)外治法，在肺部啰音持續(xù)時間上差異明顯，中醫(yī)內(nèi)外合治療效更優(yōu)。

從中藥與主癥的相關(guān)性分析可以看出，小兒清肺合劑、化痰散、穴位帖、敷胸散、喜炎平注射液使用頻率較為接近，為一類，可以看作是治療兒童肺炎的核心中藥，這與制定的中醫(yī)內(nèi)外合治方案相符；主癥中痰與啰音的關(guān)系較為接近，呈相關(guān)性。小兒肺炎歸屬中醫(yī)“肺炎喘嗽”范疇，責(zé)之于外邪侵犯肺衛(wèi)，肺失宣降，化熱爍津，煉液成痰，阻于氣道，從而出現(xiàn)咳嗽、氣喘、痰鳴、鼻煽、發(fā)熱等肺氣閉塞的證候。痰阻氣道，向上則為喉中之痰，向下則可認(rèn)為是肺部啰音［6］，因此，痰與肺部啰音的關(guān)系密切。所有藥物對主癥的影響并不是很大，可能因?yàn)樗幬镏委煻酁閰f(xié)同作用，也可能與病例積累不夠有關(guān)。另外，肺炎患兒在出院時如主要癥狀咳嗽并未消失，如何找出觀察咳嗽情況的指標(biāo)尚待商榷。

數(shù)字中醫(yī)藥是中醫(yī)藥跨越式發(fā)展的必由之路［1］，利用數(shù)字信息技術(shù)，構(gòu)建的基于臨床創(chuàng)新的臨床科研信息一體化技術(shù)體系是集術(shù)語字典、病例書寫、科研量表、分析挖掘?yàn)橐惑w的在國內(nèi)國際處于領(lǐng)先地位的多元化平臺［7］。未來可通過它在全科室甚至全院進(jìn)行多病種的數(shù)據(jù)采集與分析，在名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)挖掘、肺毒熱證的探索等方面應(yīng)用都有廣闊的前景，有理由相信它將給中醫(yī)帶來跨越式的歷史突破。

［1］中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）上［J］.中華兒科雜志，2007，45（2）：83－90.

［2］中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）下［J］.中華兒科雜志，2007，45（3）：223－230.

［3］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：287－288.

［4］汪受傳.中醫(yī)兒科學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：70－71.

［5］劉保延.遵循中醫(yī)自身發(fā)展規(guī)律，構(gòu)建基于臨床創(chuàng)新的技術(shù)體系－中醫(yī)臨床科研信息一體化技術(shù)體系［C］.全國健康科技高層論壇暨新特藥博覽會大會文集，2009：235－240.

［6］徐榮謙.對小兒肺炎肺部濕啰音難消的認(rèn)識與臨證辨治用藥體會［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報：中醫(yī)臨床版，2010，17（5）：38－39.

［7］閨秀峰，劉保延，陳世波，等.基于臨床科研一體化理念的中西醫(yī)結(jié)合腫瘤結(jié)構(gòu)化電子病歷的研究現(xiàn)狀［C］.2009年首屆全國中西醫(yī)腫瘤博士及中青年醫(yī)師論壇，2009：99－103.